COMPLICAÇÕES PRECOCES DA HEMORRAGIA SUBARACNÓIDEA
POR RUPTURA DE ANEURISMA
Aspectos diagnósticos e terapêuticos



SUMÁRIO

1. Introdução
2. Objetivo
3. Material e Método
4. Revisão da Literatura
4.1 Hemorragia Subaracnóidea
4.2 Hemorragia Subaracnóidea Aneurismal
4.3 Fatores Anatômicos dos Aneurismas Intracranianos
4.4 Complicações da Ruptura
4.5 Aspectos Diagnósticos da Hemorragia Subaracnóidea Aneurismal
4.6 Aspectos Terapêuticos da Hemorragia Subaracnóidea Aneurismal
5. Discussão
6. Conclusões
7. Resumo
8. Sumary
9. Referências Bibliográficas
10. Fontes Consultadas




1. INTRODUÇÃO

A hemorragia subaracnóidea por ruptura de aneurisma (HSA)* é uma grave patologia, responsável por uma alta taxa de mortalidade e morbidade. A HSA constitui-se, portanto, em uma emergência médico-cirúrgica. É imperativo, então, que médicos e enfermeiros de serviços de emergência reconheçam as manifestações clínicas da HSA e instituam diagnóstico rápido e medidas terapêuticas imediatas.

Devido ao tratamento especializado da HSA, os pacientes devem ser referidos para centros médicos com condições adequadas. Está claro que a HSA não pode ser considerada uma patologia restrita ao campo de ação do neurocirurgião.

O tratamento da HSA é calcado na prevenção do ressangramento através da exclusão do aneurisma com técnica microcirúrgica ou endovascular, prevenção e tratamento do vasoespasmo sintomático e tratamento da hidrocefalia aguda.

Estudos recentes sobre HSA sugerem que, com as estratégias do tratamento moderno, o vasoespasmo sintomático é uma complicação que tem ainda permanecido como maior causa de resultado precário.

A incidência anual da HSA é em torno de dez casos para 100.000 habitantes e tem sido estimado que mais da metade dos pacientes que sofrem ruptura aneurismal morrerão ou ficarão seriamente incapacitados. Embora resultado ruim seja freqüentemente atribuído aos efeitos da hemorragia inicial, conduta oportuna e apropriada nestes pacientes, prevenirá complicações neurológicas secundárias e lesões adicionais.



* Neste trabalho adotaremos a abreviatura HSA para nos referirmos à Hemorragia Subaracnóidea por Ruptura de Aneurisma.

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2. OBJETIVO

O objetivo deste trabalho é de realizar uma revisão da literatura buscando dados atuais sobre o diagnóstico e tratamento das complicações neurológicas imediatas após a ruptura aneurismal. Sabe-se que modernas técnicas de diagnóstico e tratamento destas complicações podem melhorar o prognóstico desta patologia extremamente grave. Várias técnicas e diversos medicamentos têm sido propostos para prevenir e combater as complicações neurológicas da HSA e neste trabalho serão elencados os mais importantes artigos científicos que tratam deste assunto.

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3. MATERIAL E MÉTODOS

Foi realizada uma pesquisa bibliográfica na Biblioteca Regional de Medicina (BIREME). A BIREME foi criada em 1967, sendo um centro pertencente à Organização Pan-Americana da Saúde – OPAS, que por sua vez, é o escritório da Organização Mundial da Saúde – OMS para o continente americano. O nome foi mudado posteriormente para Centro Latino-Americano e do Caribe de Informações em Ciências da Saúde, mas a sigla BIREME permanece em uso. Na BIREME, a base de dados pesquisada foi a MEDLINE. A MEDLINE é formada por literatura internacional e contêm citações de artigos indexados em 3.700 revistas a partir de 1966.

A pesquisa teve o objetivo de identificar os artigos relevantes, publicados nos últimos dez anos, que continham as palavras-chave: aneurysmal subarachnoid hemorrhage, rebleeding, acute hydrocephalus, cerebral vasospasm, delayed cerebral ischemia. Foram selecionados artigos que abordavam o diagnóstico, as complicações neurológicas imediatas*, o tratamento clínico, o tratamento cirúrgico e o tratamento endovascular na hemorragia subaracnóidea aneurismal.

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* Entende-se por complicações neurológicas imediatas os eventos ocorridos durante as duas primeiras semanas após a ruptura aneurismal.



4. REVISÃO DA LITERATURA

4.1 Hemorragia Subaracnóidea

4.1.1 Definição e Epidemiologia

A hemorragia subaracnóidea é a presença de sangue no espaço subaracnóideo, que pode ser causada por uma grande variedade de patologias. O sangue penetra no espaço subaracnóideo por ruptura de vasos nele contidos, ou adjacentes a ele junto a dura-máter, ou por ruptura de vasos no espaço subdural quando rompem a camada externa da aracnóide.

Acidente vascular cerebral é a terceira causa de morte nos Estados Unidos e em países desenvolvidos, excedido somente, pelas doenças do coração e câncer. Em 1985 nos Estados Unidos, mais do que 150 mil mortes foram atribuídas às doenças cerebrovasculares, com taxa de mortalidade de 64/100.000 habitantes/ano. Nos Estados Unidos, em 1988, um estudo com 1,3 milhões de pessoas usando técnicas de imagens modernas e relatórios de autópsias, a incidência de HSA foi de 15/100.000 habitantes/ano. O risco de hemorragia subaracnóidea foi 2.1 vezes maior em negros do que em brancos. A mais comum causa de morte em pacientes com HSA foi o sangramento inicial e o ressangramento.

Frammingham começou um estudo em 1949, com um coorte de 5.209 pacientes. Em 26 anos de seguimento, relatou 394 acidentes vasculares cerebrais, dos quais 9% eram hemorragias subaracnóideas (SACCO et al., 1984).

Um estudo prospectivo em acidente vascular cerebral em Oxfordshire, entre 1981 e 1986, seguiu 105.000 pacientes. Em 675 pacientes, que desenvolveram acidente vascular cerebral, 81% foram infarto, 10% hemorragia intracerebral, 5% hemorragia subaracnóidea e 5% de causas desconhecidas. Dos pacientes com hemorragia subaracnóidea, no trigésimo dia após os sintomas iniciais, 48% tinham morrido e 76% dos sobreviventes estavam funcionalmente independentes (BAMFORD et al., 1990).

Entre 1971 e 1987, todos os acidentes vasculares cerebrais ocorridos em pessoas entre 15 e 65 anos, em Götenborg, Suécia, mostraram que a hemorragia subaracnóidea variou entre 15% a 20%, hemorragia intracerebral de 14% a 20%, infarto cerebral de 29% a 54% e acidente vascular inespecífico entre 11% e 30%. (HARMSEN, TSIPOGIANNI, WILHELMSEN, 1992).

Em uma revisão de dados de oito países com população predominantemente branca, a hemorragia subaracnóidea representou 4% dos acidentes vasculares cerebrais e a média de incidência anual foi de 14/100.000 habitantes/ano (SUDLOW & WARLOW, 1997).

Em 575 casos de hemorragia subaracnóidea diagnosticados pela tomografia computadorizada (TC) e angiografia cerebral dos quatro vasos, a presença de aneurisma ocorreu em 95% (OGASAWARA et al., 1990).

Em Rochester, Minnesota, a incidência média anual de hemorragia subaracnóidea entre 1945 e 1985 permaneceu constante, em torno de 11/100.000 habitantes/ano. A incidência média anual de mortalidade caiu de 6,8 para 4,3 por 100.000 habitantes/ano durante este período (INGALL et al., 1989).

4.1.2 Aspecto Médico-Legal

Na investigação diagnóstica de uma cefaléia única, súbita, severa e persistente é indispensável a realização de uma TC. O diagnóstico, ocasionalmente, desafia o mais arguto clínico devido aos seguintes fatores:

Se uma cefaléia é bastante intensa para levar um paciente para uma emergência, não deve sair do hospital sem ter realizado uma TC.

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4.2 Hemorragia Subaracnóidea Aneurismal

4.2.1 Epidemiologia

O aneurisma é a dilatação de um vaso sanguíneo, usualmente uma artéria. O mais comum tipo é o sacular ligado por um pequeno colo à artéria de origem. A incidência de HSA é diretamente relacionada com a idade, extremamente incomum na infância, tornando-se maior com o passar dos anos, sendo mais freqüentemente encontrada entre os 30 e 50 anos. Estudos iniciais afirmavam que a incidência anual de HSA era de 10-15/100.000 habitantes/ano, mas estudos mais recentes, mostraram taxa de 6/100.000 habitantes/ano. Os aneurismas são encontrados em 1% a 3% das autópsias. Aproximadamente 85% de todas as hemorragias subaracnóideas espontâneas são devidas a uma ruptura de um aneurisma sacular localizado no polígono de Willis (VELTHUIS et al., 1998). Tais aneurismas não são congênitos mas se desenvolvem durante o curso da vida. Aneurismas cerebrais quase nunca ocorrem em neonatos e é raro em crianças (HEISKANEN, 1986). Em casos excepcionais, há usualmente uma causa específica para a formação do aneurisma, tais como trauma, infecção ou alteração do tecido conjuntivo (STEHBENS, 1982).

A idade média dos pacientes com HSA é em torno de 51 anos. Menos que 10% dos aneurismas rotos ocorrem nas três primeiras décadas de vida. O sexo feminino predomina na maioria das séries de aneurismas rotos.

Aneurismas familiares são aqueles que estão presentes em dois ou mais membros de uma família, do primeiro ao terceiro grau. A transmissão é autossômica dominante ou multifatorial. O aneurisma familiar ocorre mais em pacientes jovens, são múltiplos e mais freqüentemente se localizam na artéria cerebral média. A investigação de aneurisma familiar intracraniano, não roto, tem sido feita com angio-ressonância nuclear magnética (Angio-RNM) devido à vantagem de sua segurança. Sugere-se que este exame seja feito em membros da família com mais de 20 anos de idade e que seja repetido em intervalos de cinco anos (WEIR, 1998).

Cerca de 10% a 20% dos pacientes morrem após a ruptura antes de serem admitidos ao hospital (WEIR, 1998).

4.2.2 Fatores de Risco

A predisposição familiar da HSA é um fator de risco não modificável de muita importância. Entre 5% a 20% de pacientes com HSA encontra-se uma história familiar positiva (SCHIEVINK, 1997).

Parentes de primeiro grau de pacientes com HSA têm três a sete vezes maior risco de apresentar a mesma doença (GAIST et al., 2000). Em parentes de segundo grau, a incidência de HSA é similar a achada na população geral (BROMBERG et al., 1995).

A ocorrência de HSA é também associada com alterações hereditárias específicas do tecido conjuntivo, mas estes casos representam apenas uma minoria entre todos os pacientes com HSA. A doença renal policística é a mais comum alteração hereditária associada com a HSA e ela é presente em somente 2% de todos os pacientes com HSA (SCHIEVINK et al., 1992). Outras desordens são ainda menos comuns como doença de Ehlers-Danlos tipo IV, Neurofibromatose tipo I e Síndrome de Marfan.

A maioria dos ensaios epidemiológicos tem relatado uma maior incidência da HSA em mulheres (KAPTAIN, LANZINO, KASSELL, 2000). A relação entre sexo e incidência é dependente da idade. HSA é mais comum em homens na infância e na adolescência, enquanto que após 60 anos, a relação mulher/homem é de 2:1 (KONGABLE, LANZINO, GERMANSON, 1996).

Revisões epidemiológicas não têm demonstrado disparidade de prevalência entre os diversos grupos étnicos (KAPTAIN et al., 2000).

Fatores de risco modificáveis mais freqüentemente encontrados são tabagismo, hipertensão arterial e consumo de álcool. Vários estudos mostraram significante número de fumantes entre homens e mulheres com ruptura aneurismal, comparado com a população geral. Há uma relação causal entre fumantes e hipertensos com HSA (TEUNISSEN et al., 1996).

A hipertensão arterial sistêmica crônica causa espessamento da íntima, necrose da média, mudanças na composição da matriz x e degeneração da lâmina elástica interna. O enfraquecimento da parece arterial por estas mudanças estruturais provavelmente conduziria a dilatação focal e saliência da parede arterial. Eventualmente o aneurisma se desenvolveria neste local. Lesão endotelial, degeneração da lâmina elástica interna e afinamento da camada muscular lisa da média são sinais precoces de formação aneurismal (STEHBENS, 1963). A hipertensão afeta potencialmente todas essas três estruturas. Então, a hipertensão pode ser o maior fator predisponente da formação aneurismal. Talvez fatores hemodinâmicos e aterosclerose também alterem as citadas estruturas. Esta teoria explica a alta incidência de aneurisma intracraniano na ausência de quaisquer doenças hereditárias ou patologias do tecido conjuntivo. Entretanto, não se explica o desenvolvimento de aneurismas em pacientes normotensos. Talvez a formação de aneurismas em pacientes normotensos pode ser explicada pelo aumento temporário e repetido da pressão sangüínea que ocorre durante a defecação, coito, tosse crônica, esforço, exercício físico e estresse emocional. Essas atividades causam hipertensão aguda e podem produzir lesão mecânica na parede arterial (YONG-ZHONG & van ALPHEN, 1991).

Ainda não está bem elucidado o papel dos contraceptivos orais, da reposição hormonal e do nível plasmático de colesterol como fatores de risco da HSA.

4.2.3 Fatores Prognósticos

Pacientes com HSA que apresentam logo após o icto um Glasgow de 15 têm 10% de mortalidade, com Glasgow de 13 e 14 têm 14% de mortalidade e os com Glasgow abaixo de 12, têm 33% de mortalidade (DRAKE, 1988).

As três variáveis mais estreitamente relacionadas com resultado ruim após HSA são estado neurológico do paciente na admissão, idade e quantidade de sangue no espaço subaracnóideo visto na TC inicial. Destes três fatores, o estado neurológico inicial, particularmente o nível de consciência, é o mais importante fator determinante do prognóstico (HIJDRA et al., 1988; KASSELL et al., 1990a).

A presença de doença grave, mais comumente hipertensão arterial diminui a sobrevida (SIMPSON et al., 1991). História de tabagismo e alcoolismo têm influência negativa (JUVELA, 1992). A ocorrência de ressangramento é uma catástrofe para o paciente e reduz significativamente a chance de sobrevida (DISNEY et al., 1988; HIJDRA et al., 1988; HILLMAN et al., 1988). A presença de desvio da linha média, hematoma intracerebral e hemorragia intraventricular, são os mais importantes fatores vistos na TC, para piorar o resultado (DISNEY et al., 1988; BRODERICK et al., 1993). Espessa e difusa HSA e vasoespasmo angiográfico intenso são também indicadores de mau prognóstico (WEIR et al., 1975). Outro importante fator prognóstico é a localização do aneurisma. Embora o preditor principal de sobrevida nos primeiros dias após a HSA seja o grau clínico, um aneurisma da circulação posterior é claramente um forte preditor de prognóstico ruim (RICHARDSON, JANE, PAYNE, 1964).

Baseado em estudos recentes, há uma concordância de que a localização do aneurisma e a cirurgia são fatores que conduzem a alterações neuropsicológicas após a HSA, mas o fator mais importante parece ser a hemorragia inicial. HUTTER, KREITSCHMANN-ANDERMAHR, GILSBACH (2001) realizaram estudo para avaliar se o sangramento inicial, a evolução clínica aguda e a cirurgia tinham efeitos consistentes na qualidade de vida após a HSA. Neste estudo reuniram 116 pacientes que foram examinados por quatro a cinco anos após a HSA, utilizando um questionário de qualidade de vida. Oitenta e seis pacientes (74,1%) tinham sido operados precocemente (menos de 72 horas após a HSA). Havia 77 mulheres (66,4%) e 39 homens (33,6%), a idade média foi de 50,3 anos. Pacientes que tinham se submetido à cirurgia de aneurisma da artéria cerebral média esquerda queixavam-se de alterações significantes no contato social, na comunicação e na cognição comparados com aqueles tratados com aneurisma na artéria cerebral média direita. Aneurismas múltiplos, ruptura aneurismal transoperatória e ressecção parcial do girus rectus não têm efeito adverso tardiamente. Por outro lado, a clipagem temporária de vasos aferentes foi associada com o aumento das queixas de alteração da qualidade de vida. Alterações da circulação do líquido cefalorraquidiano (LCR) e presença de hemorragia intraventricular conduziram a alterações importantes da atividade da vida diária. Efeitos específicos no padrão anatômico da hemorragia foram identificados. A análise multivariada revelou que a idade do paciente e o estado neurológico da admissão (Hunt-Hess) são preditores importantes nas seqüelas psicossociais após a HSA.

4.2.4 Resultados

HOP et al. (1997), numa revisão em estudos realizados a partir de 1960, acharam uma taxa de mortalidade de 32% a 67% nas HSA (51% em média). Dos pacientes que sobrevivem a HSA aproximadamente um terço permanece dependente.

Em um estudo sobre qualidade de vida de pacientes vítimas de HSA, somente nove de 48 pacientes, que eram independentes quatro meses após a hemorragia, não tinham redução significante da qualidade de vida (HOP et al. 1998). Uma reavaliação foi feita nestes pacientes 18 meses depois e mostrou uma melhora considerável em termos de déficit e qualidade de vida, mas ainda somente 15 dos 48 pacientes não tinham nenhuma redução na qualidade de vida.

O acompanhamento a longo prazo é essencial para avaliar a eficácia dos novos tratamentos sobre o resultado funcional após a HSA já que somente uma pequena minoria de todos os pacientes com HSA tem um bom resultado.

4.2.5 Pacientes Geriátricos

Cerca de 25% dos pacientes vítimas de HSA têm mais de 60 anos. A incidência, a morbidade e a mortalidade de HSA aumentam com a idade. Idade avançada tem correlação linear com o resultado, pacientes geriátricos geralmente tem pior prognóstico. Os pacientes idosos apresentam mais comumente fatores que contribuem para o resultado clínico ruim, tais como alteração do nível de consciência, hidrocefalia e co-morbidade preexistente (LANZINO et al., 1996).

Tradicionalmente, conduta conservadora era tomada em pacientes idosos. Isto vem sendo mudado. Em um ensaio multicêntrico conduzido entre 1989 e 1991, cirurgia precoce foi realizada em 63% de pacientes com menos de 40 anos, em 60% de pacientes com idade entre 60 e 70 anos e em 67% de pacientes com mais de 70 anos (LANZINO et al., 1997). O estudo cooperativo sobre o momento cirúrgico demonstrou que pacientes com mais de 65 anos que se submetiam à cirurgia nas 72 primeiras horas após a HSA não tinham qualquer piora nos resultados comparados com aqueles pacientes operados tardiamente (KASSELL et al., 1990a). Contudo, em pacientes idosos com HSA ainda apresenta-se um dilema para a conduta a ser tomada já que altas taxas de ressangramento, alta incidência de hemorragia intraventricular e intracerebral e baixa reserva cerebrovascular (maior susceptibilidade ao vasoespasmo sintomático) têm sido observadas neste subgrupo de pacientes. Com o aperfeiçoamento da técnica endovascular, uma opção menos invasiva é disponível em pacientes idosos que são considerados de alto risco para a cirurgia. Então, uma conduta niilista não é justificada em pacientes com idade avançada (KAPTAIN et al., 2000).

Somente em uma circunstância extrema, a idade se tornaria a única contra-indicação para a cirurgia se todos os outros fatores prognósticos fossem favoráveis. Quanto mais rapidamente se opera um paciente idoso com quadro neurológico bom, melhores serão os resultados (WEIR, 1998). Talvez porque haja uma atrofia cerebral própria da idade, o paciente idoso tende a apresentar uma hemorragia subaracnóidea de grande volume proporcionando um estado neurológico ruim. Em pacientes com mais de 70 anos, a piora neurológica tardia é freqüentemente multifatorial e não necessariamente é atribuída ao vasoespasmo porque metade destes pacientes tem também descompensação cardíaca, hipóxia e alteração eletrolítica que podem se agravar pela terapêutica para o vasoespasmo (YOSHIMOTO & KWAK, 1995).

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4.3 Fatores Anatômicos dos Aneurismas Intracranianos

Aneurismas saculares são localizados mais freqüentemente na circulação anterior (85%-95%) do que na circulação posterior (5%-15%). Cerca de um terço dos aneurismas ocorrem na linha média e cerca de um terço em cada um dos lados (FOX, 1983). O diâmetro médio de um aneurisma roto é de cerca de 8mm. Menos que 2% dos aneurismas rotos têm menos do que 3 mm no seu maior diâmetro e menos que 3% são maiores que 25 mm (SAHS, 1969; WEIR, 1987; KASSELL & TORNER, 1983).

A circulação anterior tem sete principais sítios de aneurismas, três deles mais comuns, sendo o mais freqüente, aqueles localizados na artéria comunicante anterior (35%). Estes são seguidos pelos aneurismas da origem da artéria comunicante posterior e da bifurcação da artéria cerebral média, 20% cada. Os quatro outros sítios incomuns que acontecem em menos de 5% cada um são da artéria oftálmica, da artéria coroidéia anterior, da bifurcação da carótida e da porção distal da artéria cerebral anterior. Cerca de 25% dos pacientes têm aneurismas múltiplos.

Aneurismas da circulação posterior acontecem nas artérias vertebrais, basilar e em seus ramos, constituindo cerca de 5% de todos os aneurismas nas séries clínicas e 10% nas séries cirúrgicas.

O aneurisma gigante é um aneurisma com o diâmetro superior a 25 mm. A prevalência de aneurisma gigante em grandes séries encontra-se entre 3 e 5% (FOX, 1983), cerca de dois terços no sexo feminino e apenas cerca de um terço dos pacientes apresentam HSA. Aneurismas gigantes se apresentam com ruptura, sinais de compressão, embolia, distorção ou oclusão de vasos vizinhos. Quase um terço dos pacientes com aneurisma gigante têm aneurismas múltiplos. O prognóstico de pacientes com aneurismas gigantes não operados é muito ruim.

UJIIE et al. (2001) realizaram um estudo retrospectivo analisando 129 pacientes com aneurisma roto e 72 pacientes com 78 aneurismas não rotos. O objetivo do estudo era pesquisar a relação entre diâmetro longitudinal (DL) do aneurisma versus largura do colo (LC) como fator preditor de ruptura aneurismal. Após análise estatística, concluíram que 80% dos aneurismas rotos mostravam uma relação DL/LC maior que 1,6. Por outro lado, quase 90% dos pacientes com aneurismas não rotos mostravam uma relação DL/LC menor do que 1,6. Este estudo sugere que esta relação DL/LC é útil na predição de ruptura aneurismal iminente.

BRENNAN & SCHWARTZ (2000), após revisão da literatura (Medline) no período de 1966-1999 sobre conduta em aneurismas intracranianos não rotos, concluíram que o tratamento conservador é recomendado para aneurismas pequenos (< 10 mm) e para aneurismas não gigantes assintomáticos do idoso. Por outro lado, a cirurgia é recomendada para aneurismas grandes em indivíduos jovens e para aneurismas sintomáticos.

Aneurismas intracranianos ocorrem nos pontos de bifurcação, nos pontos de ramificações das artérias e em fenestrações onde a turbulência do fluxo sangüíneo é mais freqüente. Para STEHBENS (1989), o efeito hemodinâmico induz a mudanças degenerativas da artéria levando à formação de aneurismas. Esta hipótese é indiretamente confirmada pela observação de que aneurismas intracranianos também ocorrem em condições outras e situações nas quais resultam alterações da hemodinâmica das artérias do cérebro. Estas condições incluem hipertrofia de vasos que suprem malformações arteriovenosas, variações anatômicas do polígono de Willis resultando em assimetria no tamanho e desenvolvimento de artérias deste polígono (KAYEMBE, SASAHARA, HAZAMA, 1984). Formação de aneurisma de novo, provavelmente relacionado com alteração iatrogênica de fluxo induzido pela ligadura da carótida é bem conhecido como complicação tardia do citado procedimento (SALAR & MINGRINO, 1977).

O tabagismo, em qualquer momento, pode promover o alargamento de aneurismas intracranianos por mecanismos ainda não bem conhecidos. Há evidências de que o consumo de cigarro predispõe indivíduos a terem aneurismas intracranianos múltiplos. O consumo de cigarro pode representar um fator de risco modificável para a formação de aneurismas. Indivíduos com alto risco, incluindo aqueles portadores de aneurismas conhecidos ou membros de família com história de aneurisma seriam advertidos para evitar o uso de cigarro (QURESHI et al., 2000c).

Algumas condições neoplásicas podem conduzir à formação de aneurismas: hemangioblastoma cerebelar (GUZMAN & GRADY, 1999) e metástase de carcinoma brônquico (GLIEMROTH et al., 1999).

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4.4 Complicações da Ruptura

4.4.1 Hipertensão Intracraniana

Cefaléia, edema de papila, dilatação pupilar unilateral, paresia dos nervos oculomotor e abducente são sinais indicativos de pressão intracraniana (PIC) elevada.

Edema de papila é provavelmente o mais confiável sinal de aumento da PIC, mas pode não estar presente. Edema de papila pode não se desenvolver em pacientes com PIC elevada que têm aumento da pressão intra-ocular. Deterioração do nível de consciência é o mais confiável sinal de hérnia tentorial progressiva e o reconhecimento imediato é necessário ao tratamento.

A ruptura aneurismal acontece em 25% dos casos das hemorragias intracerebrais nas séries patológicas (TSEMENTZIS, 1985). Hematomas com volumes maiores que 80 ml são sempre fatais (RÄDBERG, OLSSON, RÄDBERG, 1991). Dois terços dos pacientes com hemorragia intracerebral maior que 3 cm de diâmetro morrem dentro de três dias (MUTLU, BERRY, ALPERS, 1963). A hemorragia intracerebral é mais freqüentemente causada pela ruptura de aneurismas da artéria cerebral média e anterior. Um ensaio randomizado de cirurgias para hemorragia intracerebral aneurismal achou uma taxa de mortalidade de 80% nos pacientes tratados conservadoramente e uma taxa de mortalidade de 27% nos pacientes tratados com cirurgia (HEISKANEN et al., 1988).

Para FUKUHARA et al. (1998), a hipertensão intracraniana piora o vasoespasmo e o controle da PIC com monitorização perioperatória da PIC tem potencialmente evitado o desenvolvimento do vasoespasmo.

A morte após ruptura de aneurisma é devida à hemorragia intraventricular, intracerebral ou ambas e menos devido a HSA pura (CANCILLA, TORNER, NIBBELINK, 1981; REYNOLDS & SHAW, 1981). Na hemorragia intraventricular, a taxa de mortalidade global é de cerca de 66%. O grau de dilatação ventricular, visto na TC precoce, também é a chave do prognóstico pois quanto mais dilatado o ventrículo, pior é o prognóstico.

Em 91 pacientes com hemorragia intraventricular por ruptura aneurismal, 66% morreram. O grau de dilatação ventricular na TC precoce foi o principal preditor do resultado; quanto mais dilatado o ventrículo, pior o prognóstico. Várias localizações de aneurismas podem causar hemorragia intraventricular: artéria comunicante anterior - 40%; artéria carótida interna – 26%; artéria cerebral média – 21% e sistema vertebrobasilar – 14%. Cinqüenta por cento dos casos têm uma hemorragia intracerebral associada. Déficit isquêmico tardio por vasoespasmo ocorre em cerca de um terço dos casos (WEIR, 1998).

Uma revisão da literatura achou hemorragia intraventricular em 13% a 28% dos pacientes nas séries clínicas e 37% a 54% nas séries de autópsia (MOHR et al., 1983).

A ocorrência de hidrocefalia aguda após ruptura aneurismal, é devida mais à presença de sangue intraventricular do que hemorragia cisternal. A hemorragia intraventricular é freqüentemente precursora de hidrocefalia crônica, que requer drenagem (van GIJN et al., 1985).

Hematoma intracerebral ocorre em mais de 30% de pacientes com ruptura de aneurisma (van GIJN & van DONGEN, 1982).

Hematoma subdural, com manifestação clínica ocorre em cerca de 1% a 3% das rupturas aneurismais. Hematoma subdural é uma complicação freqüentemente letal. Como há uma preponderância de aneurismas da carótida proximal em mulheres, há uma preponderância de hematoma subdural neste sexo, quase 90%.

No momento da ruptura aneurismal acontece uma elevação da PIC e uma conseqüente redução do fluxo sanguíneo cerebral, seguido de uma redução da taxa de consumo de oxigênio. Tudo isto condicionando uma alteração no metabolismo cerebral. HAYASHI et al. (2000) conseguiram demonstrar essas alterações utilizando a tomografia por emissão de pósitrons (PET).

4.4.2 Ressangramento

A recidiva hemorrágica continua sendo uma séria complicação da HSA por ruptura de aneurisma, com uma taxa de mortalidade de 70% (VERMEIJ et al., 1998). No estudo cooperativo (Cooperative Aneurysm Study) o ressangramento foi máximo no primeiro dia após a HSA (4%), seguido por uma taxa constante de 1% a 2% por dia durante as quatro primeiras semanas subseqüentes (KASSELL & TORNER, 1983). Outros estudos têm demonstrado que o ressangramento com terapia conservadora, está entre 20%-30% durante o primeiro mês e então se estabiliza em aproximadamente 3% ao ano (WINN, RICHARDSON, JANE, 1977). O mais provável momento para acontecer o ressangramento é durante as horas iniciais após a ruptura. No estudo japonês, com 150 pacientes admitidos nas seis primeiras horas após a hemorragia, 15% ressangraram nas seis primeiras horas, e 19% ressangraram nas 24 primeiras horas (INAGAWA et al., 1987). No estudo sueco no qual 95% dos pacientes foram admitidos nas 24 primeiras horas e 50% nas seis primeiras horas após a hemorragia inicial, 60% das mortes foram atribuídas à hemorragia inicial, apesar de 10% dos pacientes admitidos nas 24 primeiras horas terem sido vítimas de ressangramento precoce. Pacientes que ressangraram, 82% morreram e 9% tiveram um resultado ruim. Muitos desses ressangramentos precoces ocorreram nas primeiras 24 horas (HILLMAN et al., 1988). O pico de incidência do ressangramento ocorreu dentro das primeiras 24 horas e no fim da primeira semana. O ressangramento produziu uma taxa de mortalidade de 74% e somente um entre cinco pacientes com ressangramento teve bom resultado (JUVELA, 1989). Em um grande estudo, a taxa de ressangramento nas duas primeiras semanas foi duas vezes maior nas mulheres, maior nos primeiros dias após a ruptura aneurismal e maior em pacientes com quadro neurológico inicial grave, bem como naqueles com doença pregressa (TORNER et al., 1981). Ressangramento ocorreu em 16% dos pacientes com pressão sistólica entre 170 mmH a 240 mmHg e 9% naqueles com pressão entre 94 mmHg e 160 mmHg e a taxa de ressangramento aumentou com a idade (TORNER et al., 1981).

Vários fatores de risco em potencial para ressangramento na fase aguda têm sido identificados em estudos retrospectivos e prospectivos. Para as duas primeiras semanas têm sido identificados os seguintes fatores de risco (MAYBERG et al., 1994):

1.      Intervalo de tempo entre a hemorragia, a admissão e o tratamento;

2.      Pressão arterial inicial;

3.      Estado neurológico inicial;

4.      Sexo;

5.      Idade;

6.      Condições médicas anteriores;

7.      Forma e projeção do aneurisma;

8.      Angiografia realizada precocemente;

9.      Variação na pressão arterial;

10.    Hidrocefalia aguda;

11.    Hemorragia intraventricular;

12.    Derivação ventricular externa (DVE).

Já o ressangramento na fase tardia, após um mês da HSA inicial, tem sido atribuído à localização do aneurisma, a seu tamanho e à pressão arterial sistêmica persistentemente elevada (TORNER et al., 1981; MAYBERG et al., 1994).

As seguintes medidas podem ser tomadas na tentativa de diminuir o risco de ressangramento:

1.  Repouso no leito;

2.  Controle da pressão arterial;

3.  Terapia antifibrinolítica, recomendada em pacientes com baixo risco de vasoespasmo e com indicação de cirurgia tardia. A terapia antifibrinolítica tem sido associada com altas taxas de isquemia cerebral, resultando em nenhum benefício no resultado final. Estudos estão em curso para determinar se a combinação terapia antifibrinolítica e drogas antiespasmo é benéfica;

4.  Ligação da carótida pode produzir uma diminuição na taxa de ressangramento, porém a taxa de falha deste tratamento e as complicações da ligadura, excedem o tratamento por exclusão direta do aneurisma;

5.  Tratamento endovascular com colocação de espirais no saco aneurismal. Esta técnica tem sido aplicada sobretudo em pacientes com aneurismas de difícil acesso e perigosos para exclusão cirúrgica e ainda em pacientes que a cirurgia é contra-indicada ou que recusam a mesma.

O ressangramento ultraprecoce acontece nas 24 primeiras horas após o sangramento inicial e antes que a cirurgia precoce possa ser realizada. FUJII et al. (1996) em 179 pacientes admitidos nas 24 primeiras horas após a hemorragia constatou 31 (12,3%) ressangramentos ultraprecoces e 27 deles (87,1%) ocorreram nas primeiras seis horas após esta hemorragia. No estudo destes autores, foram constatados os seguintes fatores de risco para o ressangramento ultraprecoce depois da admissão:

1.  Admissão ultraprecoce. Pacientes admitidos nas seis primeiras horas após a HSA têm alto risco para ressangramento depois da admissão e, sobretudo, na primeira hora;

2.  Ressangramento antes da admissão é fator de risco para novo ressangramento após a admissão;

3.  Pressão arterial elevada na admissão (> 200 mmHg);

4.  Grau clínico elevado. A incidência de ressangramento ultraprecoce aumenta com grau clínico elevado;

5.  Hemorragia intracerebral e hemorragia intraventricular. O risco de ressangramento é elevado em pacientes com hemorragia intracerebral e hemorragia intraventricular;

6.  Angiografia de emergência. A maioria dos ressangramentos ocorre quando a angiografia é realizada nas seis primeiras horas após o primeiro sangramento;

7.  Nível elevado de complexo trombina-antitrombina e a hipoagregabilidade plaquetária. Hipocoagulabilidade, hiperfibrinólise, hipoagregabilidade estão envolvidas no ressangramento ultraprecoce.

HILLMAN et al. (1988) têm discutido a necessidade de se desenvolver ferramentas farmacológicas complementares para prevenir o ressangramento ultraprecoce. Propõem drogas que melhorem a agregabilidade plaquetária. A angio-RNM capaz de realizar uma pan-angiografia sem agressão e não-invasiva, diminui o risco de ressangramento e possibilita a redução do intervalo de tempo entre a admissão e a cirurgia.

O afinamento gradual e progressivo da parede do saco aneurismal, sobretudo no seu fundo, resulta em laceração provocando a HSA. O ressangramento pode ocorrer pouco tempo depois da ruptura porque a fibrina que cobre a laceração, não pôde suportar o aumento de pressão no interior do saco aneurismal. Por isso, em pacientes com grau clínico elevado, deve-se evitar nas seis primeiras horas a angiografia, a TC e a punção lombar (AOYAGI & HAYAKAWA, 1996).

A taxa de ressangramento durante a angiografia realizada após a HSA é estimada em 3%. Os fatores de risco mais aceitos na literatura são: 1) a realização ultraprecoce do exame (nas seis primeiras horas após a HSA); 2) aneurismas localizados na artéria carótida interna e na artéria cerebral média. A angiografia deve ser realizada após as seis primeiras horas que seguem a HSA a fim de diminuir o risco de ressangramento. Durante este período de espera, o paciente deve ser adequadamente sedado, mantido em níveis de pressão arterial corretos e sob analgésicos. Havendo hipertensão intracraniana, com efeito de massa, deve-se logicamente praticar a angiografia o mais rápido possível (KOMIYAMA et al., 1993).

BRILSTRA et al. (2000), num estudo com 346 pacientes com HSA, 220 foram operados, 131 nos quatro primeiros dias e 74 após o décimo dia. A taxa de ressangramento foi maior nas 24 primeiras horas, em seguida diminuiu e aumentou novamente lentamente durante a segunda semana. A taxa de isquemia secundária foi mais alta no quarto dia, diminuindo após o décimo dia mas o novo aumento ocorreu entre o 14o e o 18o dia para pacientes que foram operados depois de dez dias da ruptura aneurismal. O pico de isquemia foi muito maior após a operação precoce do que a tardia. Embora pacientes com operação precoce estivessem em melhores condições clínicas na admissão com baixo risco de isquemia secundária, a taxa global de isquemia secundária foi tão grande quanto em pacientes com operação tardia. Entre o 11o e 21o dia, a taxa de ressangramento foi maior que a taxa de isquemia secundária. Estes resultados indicam que a cirurgia é um fator de risco para isquemia, especialmente quando realizada precocemente. Se a cirurgia é adiada, isto seria planejado logo após o décimo dia porque existe uma alta taxa de ressangramento entre o 11o e o 21o dia.

O ressangramento foi a principal causa de morte em pacientes em bom estado clínico num estudo realizado em hospitais da região oeste da Inglaterra quando foram reunidos 200 pacientes que morreram por HSA. Este estudo evidencia a necessidade de uma mais rápida e ativa intervenção clínica em pacientes vítimas de HSA (HUTCHINSON, SEELEY, KIRKPATRICK, 1998).

KOIVISTO et al. (2000), realizaram estudo prospectivo para comparar resultados do tratamento cirúrgico e do tratamento endovascular em HSA na fase aguda (72 primeiras horas). Cento e nove pacientes foram randomizados – 57 para cirurgia e 52 para tratamento endovascular. Resultados clínico e neuropsicológico foram avaliados no terceiro e 12o mês após o tratamento. A ressonância nuclear magnética (RNM) do encéfalo foi realizada no 12o mês. Angiografia de controle foi programada após o tratamento cirúrgico e no terceiro e 12o mês após o tratamento endovascular. Um ano após, 43 pacientes cirúrgicos e 41 pacientes endovasculares tinham boa ou moderada recuperação, cinco cirúrgicos e quatro endovasculares tinham um déficit severo ou estavam em estado vegetativo e nove cirúrgicos e sete endovasculares tinham morrido quando preparavam-se para tratá-los. Vasoespasmo sintomático, estado clínico ruim, necessidade de derivação ventricular permanente, tamanho do aneurisma, pioraram o resultado clínico em qualquer tipo de tratamento. Na RNM do encéfalo observou-se alteração cerebral no ponto de retração e lesões isquêmicas no território do aneurisma roto nos pacientes que se submeteram à cirurgia. Ressangramento tardio não se observou em nenhum dos dois grupos. Resultados clínicos e neuropsicológicos um ano após parecem comparáveis após cirurgia precoce e tratamento endovascular dos aneurismas intracranianos rotos. O grau de eficácia a longo prazo do tratamento endovascular para prevenção do ressangramento permanece em aberto.

O ressangramento ainda é a maior causa de resultado ruim. Para ROOS et al. (1997) a conduta em pacientes com HSA seria seriamente dirigida para prevenir o ressangramento. A prevenção se faz com a cirurgia precoce ou o tratamento endovascular associado com agentes antifibrinolíticos.

4.4.3 Hidrocefalia Aguda

A incidência de hidrocefalia aguda após ruptura aneurismática, se situa entre 15%-20%, conforme achados de vários estudos, inclusive do estudo cooperativo (GRAFF-HADFORD et al., 1989).

Sonolência progressiva nas primeiras 24 horas após a HSA, algumas vezes acompanhada de resposta pupilar lenta ao estímulo luminoso e desvio conjugado dos olhos para baixo é característico de hidrocefalia aguda (RINKEL et al., 1990).

O mecanismo de instalação da hidrocefalia aguda é devido a uma diminuição da absorção do LCR, causada por bloqueio estrutural das vilosidades aracnóideas pelos eritrócitos (ELLINGTON & MARGOLIS, 1969). MILHORAT (1987) defende que a hidrocefalia aguda ocorre por obstrução mecânica causada por coágulos de sangue localizados nas cisternas da base. Para DOCZI et al. (1983) a obstrução das vilosidades aracnóideas se deve à fibrina depositada nestas estruturas.

A hidrocefalia aguda é definida radiologicamente na TC realizada nas 72 primeiras horas, quando o índice bicaudado* está acima do 95º percentil para a idade (< 36 anos = 0,16; 36-45 anos = 0,17; 46-55 anos = 0,18; 56-65 anos = 0,19; 66-75 anos = 0,20; 76-85 anos = 0,21) (HASAN et al., 1989).

Em pacientes com HSA, o corno temporal tende a dilatar mais precocemente que o corno frontal. A pronta visualização do corno temporal aumenta o índice de suspeita de HSA mesmo que a TC não mostre sangue. Em um estudo de 398 pacientes com HSA, confirmada pela TC, o corno temporal estava dilatado em 84%, o corno frontal em 32% e o terceiro ventrículo em 21% (JOHANSSON, BOLANDER, KOURTOPOULAS, 1992).

Aumento progressivo do diâmetro ventricular, balonização do corno frontal e passagem transependimária do LCR, com um quadro clínico sugestivo, indicam a colocação de uma derivação ventricular. Em uma série de 246 pacientes admitidos nas 72 primeiras horas após a HSA, um quinto tinha hidrocefalia (o índice bicaudado > 95 percentil para idade). A probabilidade de desenvolver hidrocefalia aumenta com o volume de sangue no espaço subaracnóideo (HASAN & TANGHE, 1992).

A dilatação ventricular aguda pode desaparecer espontaneamente. O aumento da PIC após a HSA ou hemorragia intraventricular é provavelmente devido ao aumento da resistência à circulação do LCR (KOSTELJANETZ, 1984). A medida do índice bicaudado após a HSA em TC seqüenciais é muito útil. Cerca de 20% dos pacientes após a HSA mostram um índice bicaudado acima de 95o percentil para a idade (van GIJN et al., 1985).

MEHTA et al. (1996) mostraram em um estudo retrospectivo de 105 pacientes com HSA por ruptura aneurismal internados nas 72 primeiras horas, uma incidência de 31% de hidrocefalia aguda. Hipertensão arterial preexistente, hemorragia intraventricular, DVE e derivação ventriculoperitoneal (DVP) foram fatores significantes relacionados com a hidrocefalia aguda em análise multivariada. Neste mesmo estudo, grau clínico elevado (Hunt-Hess) e aneurisma da circulação posterior, foram mais freqüentemente associados com hidrocefalia aguda em análise univariada.

Hemorragia intraventricular, nível de consciência na admissão, hipertensão arterial precedente, idade elevada, HSA na TC, aneurisma da circulação posterior e hipertensão arterial no pós-operatório foram fatores associados com hidrocefalia (GRAFF-HADFORD et al., 1989).

Hidrocefalia aguda é mais comum em pacientes com estado neurológico grave. Em uma série de 200 pacientes, a hidrocefalia aguda estava presente em 5% de pacientes com grau II e 26% em pacientes com grau V. Drenagem ventricular externa resulta em significante melhora neurológica em cerca de dois terços dos pacientes (MILHORAT, 1987).

HASAN et al. (1989) numa série de 473 pacientes consecutivos, não selecionados, com HSA, hospitalizados nas 72 primeiras horas, descrevem que a TC mostrou 91 (19%) casos de hidrocefalia aguda, que não foi sintomática em todos. O nível de consciência era normal em 28%, ligeiramente alterado em 14% e moderadamente ou severamente alterado em 58%. Os pacientes que tinham hidrocefalia aguda sintomática, foram submetidos a uma DVE e 78% deles obtiveram melhora clínica. A hidrocefalia aguda deve ser tratada quando há correlação dos sintomas com os achados tomográficos. Em caso de associação de hidrocefalia aguda e hemorragia intraventricular, preconiza-se o uso de um agente fibrinolítico – r-tPA (recombinant tissue plasminogen activator), que dissolve os coágulos intraventriculares e evita a obstrução dos cateteres ventriculares. Estes agentes fibrinolíticos só devem ser usados após a exclusão da malformação. Para HASAN et al. (1989), pacientes admitidos nas 24 primeiras horas após a hemorragia aneurismal apresentam melhora espontânea em 50% dos casos com hidrocefalia aguda e alteração da consciência. O resultado de pacientes que necessitam de DVE melhoraria se ressangramento e infecção após a inserção da DVE pudessem ser prevenidos.

As complicações mais freqüentes da DVE são o ressangramento e a infecção. O risco de ressangramento é significativamente aumentado após a DVE e a infecção ocorre mais freqüentemente após o terceiro dia. A prevenção pode ser feita com antibióticos, com DVE de curta duração e com longa tunelização do cateter. Meningite e ventriculite ocorrem em 10% dos casos (WEIR, 1998).

A decisão de tratar a hidrocefalia aguda com DVE deve ser adiada na maioria das vezes. Para HASAN et al. (1989) a maioria dos pacientes com nível de consciência normal na admissão não necessita DVE e mesmo pacientes com nível de consciência alterado na admissão, podem espontaneamente melhorar. A espera para instalar DVE não deve ser excessivamente longa, já que a maioria dos pacientes que melhoram o nível de consciência, o faz em 24 horas após a admissão. Então, aqueles pacientes que não melhoram do nível de consciência e apresentam hidrocefalia e, também, os pacientes que têm deterioração do nível de consciência sem evidência de outra complicação, devem ser submetidos a uma DVE. O ressangramento após DVE pode ser prevenido se a PIC medida na cavidade ventricular ficar entre 15 mmHg-25 mmHg (HASAN et al., 1989).

Se a DVE for mantida além de sete dias, deve-se substituir por uma DVP ou mudar a DVE de lado, para diminuir o risco de infecção (FINDLAY, 1997).

Há evidências que, hemorragia intraventricular severa, causando persistente dilatação ventricular e contribuindo para aumento da PIC na fase pré-operatória pode rapidamente ser dissolvida por uma pequena dose de agente fibrinolítico r-tPA administrado através do cateter ventricular. Este tratamento consiste em injetar diretamente no ventrículo lateral, 4 mg de r-tPA. A TC e a injeção de r-tPA são repetidas diariamente até a reabertura da circulação de LCR, o que ocorre normalmente em um a três dias. O agente fibrinolítico tem a função adicional de manter o cateter de drenagem sempre pérvio (FINDLAY, 1997).

PARE, DELFINO, LEBLANC (1992) reviram 128 pacientes com HSA e constataram que a reincidência de sangramento era mais alta nos pacientes com DVE, grau clínico elevado (Hunt-Hess IV e V) e aneurisma de grande tamanho.

Para MEHTA et al. (1996) pacientes com DVE que melhoram clinicamente devem ser enviados para realizar angiografia e em seguida cirurgia.

Pode ser difícil tomar a decisão para tratar a hidrocefalia aguda por várias razões:

1.  Alteração da consciência pode ser devida ao impacto da hemorragia inicial ou a hidrocefalia aguda. Se a alteração da consciência é devida à hidrocefalia aguda, uma DVE deve ser colocada para diminuir a PIC e evitar isquemia cerebral;

2.  DVE pode causar séria infecção como meningite ou ventriculite;

3.  DVE pode precipitar um ressangramento, por isso deve ser colocada e em seguida, excluir o aneurisma no menor intervalo de tempo possível (HASAN et al., 1989).

Pacientes com hidrocefalia aguda têm 50% a 80% de possibilidade de melhorar com DVE (MAYBERG et al., 1994).

A hemorragia intraventricular é causa de hidrocefalia aguda por bloqueio da circulação de LCR. A hemorragia intraventricular piora consideravelmente o prognóstico, sobretudo se o sangue está presente em todas as cavidades ventriculares (mortalidade de 80% a 100%). Nestes casos, nem o tratamento conservador, nem a remoção cirúrgica melhora o prognóstico. Propõe-se a injeção de r-tPA no cateter da DVE com o objetivo de dissolver os coágulos. Este tratamento com fibrinolítico in situ, faria a remoção dos coágulos, reduziria a dilatação ventricular e normalizaria a circulação do LCR. A terapia fibrinolítica deve ser iniciada nas primeiras 24 horas. Duas a cinco miligramas de r-tPA, numa concentração de 1 mg/ml, são injetadas lentamente através de cateter de DVE até que a pressão intraventricular não exceda a 20 cm H2O. Então, o cateter é fechado por 45 minutos e reaberto em seguida, com o gradiente de pressão de 0-10 cm. As injeções de r-tPA são repetidas a intervalos de seis a 24 horas até que a TC mostre substancial redução do sangue intraventricular. As TCs devem ser feitas diariamente. A DVE deve permanecer, o cateter deve ser fechado e ser observada a PIC. Se a PIC permanecer normal e não houver dilatação ventricular, a DVE pode ser removida. Dissolução dos coágulos após aplicação de r-tPA, se dá em um a três dias (MAYFRANK et al., 1993).

O resultado final é ruim em pacientes com HSA apresentando uma extensão intraventricular da HSA ou hemorragia intracerebral. O tratamento com drenagem ventricular, combinada com fibrinolíticos, pode melhorar o resultado destes pacientes, embora esta impressão é derivada somente de uma comparação indireta entre estudos observacionais. Um ensaio clínico randomizado é necessário (NIEUWKAMP et al., 2000).

Sangue nos ventrículos é visto em 47% dos pacientes com hidrocefalia aguda, comparado com 31% naqueles sem hidrocefalia. Isto mostrou uma diferença significante entre os 246 pacientes estudados (HASAN, LINDSAY, VERMEULEN, 1991).

Para MAYFRANK et al. (2000), a hemorragia intraventricular ocorre em mais de 50% dos pacientes com hemorragia intracerebral primária e HSA. Estes autores, utilizando um modelo animal com hemorragia intraventricular concluíram que a administração intraventricular de r-tPA resultou em aumento significativo da lise dos coágulos sangüíneos intraventriculares, acelerou a reversão da hidrocefalia aguda e preservou a membrana ependimária.

LIN, KWAN, HOWNG (1999), em 168 pacientes consecutivos com HSA e tratados cirurgicamente, constataram 40 (24%) hidrocefalias agudas. Estes pacientes apresentaram preferencialmente grau de Hunt-Hess e grau de Fischer elevados na admissão, hemorragia intraventricular, vasoespasmo sintomático e necessitaram de DVE.

A associação entre vários fatores e a ocorrência de hidrocefalia após HSA, foram avaliados retrospectivamente por SHEEHAN et al. (1999) em 897 pacientes participantes do estudo norte-americano de tirilazad. Estes autores constataram que associações estatisticamente significantes foram observadas entre os fatores abaixo relacionados e hidrocefalia após HSA:

1. Gravidade na Escala de Resultados de Glasgow (GOS) três meses após HSA;

2. Dilatação ventricular na admissão;

3. Grau clínico elevado na admissão;

4. Hipertensão arterial pré-existente;

5. Alcoolismo;

6. Sexo feminino;

7. Aneurisma de grande tamanho;

8. Pneumonia;

9. Meningite;

10. Hemorragia intraventricular na admissão.

A hidrocefalia parece ter uma etiologia multifatorial. O conhecimento dos fatores de risco para ocorrência de hidrocefalia pode ajudar o neurocirurgião no cuidado a longo prazo de pacientes com HSA.

Para MASSICOTTE & DEL BIGIO (1999), a proliferação de células aracnóideas desencadeadas por reações inflamatórias e por produtos hemáticos resultaria em obstrução do fluxo de LCR através das vilosidades aracnóideas em contato com seios venosos. Isto não exclui a possibilidade que a HSA cause fibrose generalizada no espaço subaracnóideo.

4.4.4 Vasoespasmo Sintomático

Definição e Etiologia

O vasoespasmo cerebral é uma constrição de início gradual prolongado das artérias cerebrais no espaço subaracnóideo, após HSA. A principal causa é a presença de coágulo de sangue no espaço subaracnóideo. A importância do vasoespasmo é que o fluxo através das artérias em espasmo, pode ser reduzido suficientemente para causar infarto cerebral. Coágulos subaracnóideos, são suficientes para causar vasoespasmo, não requerendo lesão arterial adicional, hipertensão intracraniana ou infarto cerebral, embora estes elementos estejam freqüentemente coexistindo. O sangue liberado no momento da ruptura aneurismal, dentro do ambiente subaracnóideo, é uma mistura extraordinariamente complexa de elementos extracelulares e intracelulares que desenvolvem, como ocorre na coagulação, desintegração celular, inflamação local, fagocitose e reparo. A constrição severa da artéria, altera o metabolismo e estrutura de sua parede, bem como o equilíbrio de substâncias vasoconstritoras e vasodilatadoras produzidas pelo endotélio, rede neurogênica e talvez células musculares lisas (WEIR, MACDONALD, STOODLEY, 1999).

O vasoespasmo cerebral permanece uma complicação médica afetando 30% a 70% das HSA que sobrevivem. Ela é a causa de morte ou incapacidade em 13,5% dos pacientes no estudo cooperativo sobre o momento operatório (KASSELL et al., 1990a). Ele usualmente começa em torno do terceiro dia após a HSA e desaparece após dez a 15 dias deixando cerca de um terço dos pacientes com déficit neurológico isquêmico permanente. Está claro que o vasoespasmo cerebral é devido à presença de sangue no espaço subaracnóideo. Evidências têm se acumulado que os produtos de degradação do sangue e seus radicais livres induzem à peroxidação lipídica podendo ter um importante papel no espasmo arterial e na morte celular. A severidade do vasoespasmo está diretamente relacionada com a quantidade de coágulos sanguíneos no espaço subaracnóideo. Isto tem conduzido os neurocirurgiões a removerem estes coágulos precocemente para prevenir o vasoespasmo.

Muitas estratégias têm sido desenvolvidas para resolver este problema:

a) cirurgia precoce e uso de antagonistas do cálcio;

b) remoção trans-operatória do máximo de coágulos e colocação de agentes fibrinolíticos no espaço subaracnóideo e manipulação mínima dos vasos sangüíneos;

c) medidas pós-operatórias como hipervolemia e hemodiluição.

a)  hipertensão, hipervolemia e hemodiluição (Triplo-H);

b)  vasodilatadores intra-arteriais;

c)  angioplastia transluminal.

Apesar de todas essas medidas, a prevenção e o tratamento do vasoespasmo induzido pela HSA resta ainda um desafio para neurocirurgiões, intensivistas e neurorradiologistas.

O vasoespasmo cerebral constitui uma importante complicação da HSA. A presença do vasoespasmo cerebral tem sido correlacionada com aumento de 1,5 a três vezes a taxa de mortalidade nas primeiras duas semanas após a HSA. Isquemia cerebral secundária ao vasoespasmo – déficit isquêmico tardio classicamente ocorre durante o período entre o quarto e o 12o dia após a hemorragia inicial, mas mais cedo (três dias) ou mais tarde (após três semanas), pode-se observar. O vasoespasmo ocorre em 70% de todos os pacientes que apresentam HSA e evoluem para a isquemia cerebral sintomática ou infarto em 36% de todos os pacientes (BILLER, GODERSKY, ADAMS, 1988).

O déficit isquêmico tardio se manifesta com alteração da consciência, desorientação, déficit neurológico focal ou rigidez de nuca. Diante deste quadro, uma investigação radiológica com TC seria praticada para afastar o diagnóstico de hidrocefalia, hematoma subdural ou ressangramento. O doppler transcraniano pode ser utilizado para avaliar a presença de vasoespasmo, mas a angiografia é o padrão-ouro entre os métodos de identificação desta complicação. Contudo, achados clínicos e de imagens radiológicas podem ser discordantes com angiografia, revelando vasoespasmo sem sintomas clínicos. Os fatores responsáveis por estas diferenças entre vasoespasmo angiográfico e vasoespasmo sintomático não são bem conhecidos, mas podem ser devidos à eficiência de circulação colateral no cérebro, a severidade e extensão do vasoespasmo e co-fatores potenciais tais como lesões venosas e hipertensão intracraniana. Em pacientes com vasoespasmo sintomático, o fluxo sangüíneo cerebral medido pela PET é menor que 20 ml/100g/min e o fluxo sangüíneo cerebral é menor que 12 ml/100g/min em situações com déficit neurológico irreversível (POWERS et al., 1985).

Aspectos Clínicos

Em qualquer paciente que tenha tido uma HSA, com ou sem cirurgia, que apresente deterioração clínica entre o quarto e o 14o dia, deve-se suspeitar de um vasoespasmo sintomático, arteriograficamente demonstrado. Nestes casos, as medidas terapêuticas seriam imediatamente iniciadas e as investigações diagnósticas, simultaneamente feitas.

Os sinais clínicos mais comuns são os de uma diminuição do nível de consciência, aumento da cefaléia e sinais focais, tais como disfasia e hemiparesia (FISHER, ROBERTSON, OJEMANN, 1977). Estes sinais e sintomas podem ter um início brutal ao longo de alguns minutos ou podem gradualmente aparecer ao longo de várias horas. Os pacientes podem mostrar uma febre moderada, leucocitose e algum grau de hiponatremia. Uma febre contínua de 38oC, é comumente presente quando um vasoespasmo severo coexiste com uma isquemia tardia (ROUSSEAUX et al., 1980). O aumento da pressão arterial é comum.

Em cerca de metade dos casos, o vasoespasmo se manifesta pela ocorrência de déficit isquêmico neurológico tardio, o qual pode regredir ou progredir para um infarto cerebral. Quinze a 20% de tais pacientes sofrem de infarto ou morrem de vasoespasmo, apesar da terapia máxima (HALEY Jr., KASSELL, TORNER, 1992; LONGSTRETH et al., 1993). O déficit neurológico isquêmico tardio, associado com vasoespasmo sintomático, usualmente aparece logo após o início do vasoespasmo angiográfico com desenvolvimento agudo ou subagudo de sinais e sintomas focais ou generalizados (HEROS & ZERVAS, 1983; KASSELL et al., 1985). A progressão do infarto cerebral ocorre em aproximadamente 50% de casos sintomáticos e pode ocorrer uma recuperação sem déficit no restante dos casos, apesar da persistência do vasoespasmo angiográfico (SUNDT, 1982; HEROS & ZERVAS, 1983).

A análise da incidência do vasoespasmo cerebral é complicada pela falta de critérios diagnósticos consistentes entre os estudos apresentados. Em 1987, o Estudo Cooperativo reportou uma incidência de casos de vasoespasmo cerebral em mais de 50%, com vasoespasmo sintomático em 32% dos pacientes. Estes valores têm permanecido consistentes em revisões retrospectivas contemporâneas (AUER, 1984; AWAD et al., 1987).

Identificação Precoce

Pacientes com alto risco de vasoespasmo podem ser identificados cedo, no curso da HSA, usando um índice de risco. O índice de risco baseado na combinação de variáveis, pode representar paradigma preditor superior aos já convencionalmente usados, com critérios baseados em espessura do coágulo ou velocidade média de fluxo da artéria cerebral média. As variáveis são (QURESHI et al., 2000b; WILBERGER, 2000):

1. Espessura do coágulo na TC;

2. Elevação precoce da velocidade média de fluxo na artéria cerebral média (> 110 cm/seg);

3. Escala de coma de Glasgow inferior a 14;

4. Ruptura de aneurisma da artéria cerebral anterior ou da artéria carótida interna.

CHARPENTIER et al. (1999), em um estudo coorte de 244 pacientes submetidos à cirurgia ou tratamento endovascular de HSA, pesquisaram os fatores de risco para o vasoespasmo cerebral sintomático. O vasoespasmo sintomático foi visto em 22,2% dos pacientes cirúrgicos, comparado com 17,2% de pacientes submetidos a tratamento endovascular. Estes autores concluíram que a idade inferior a 50 anos, estado neurológico bom e hiperglicemia foram todos associados com aumento do risco de vasoespasmo cerebral.

A vasoconstrição aguda após a HSA ocorre independentemente de mudanças na PIC e pressão de perfusão cerebral e é associada com diminuição do fluxo sangüíneo cerebral, grandes hemorragias, elevação persistente do glutamato extracelular e resultado ruim. Vasoconstrição aguda parece contribuir diretamente para a lesão isquêmica cerebral após a HSA. A avaliação de agentes farmacológicos com o potencial para reverter vasoconstrição aguda deve aumentar o fluxo sangüíneo cerebral e melhorar os resultados (BEDERSON et al., 1998).

Monitorização contínua do metabolismo cerebral seria desejável para a detecção precoce do vasoespasmo em pacientes com HSA. A microdiálise à beira do leito, uma nova técnica de monitorização on line do metabolismo cerebral, pode refletir mudanças vistas em vasoespasmo cerebral diagnosticado pelo doppler transcraniano (TREGGIARI-VENZI, SUTER, ROMAND, 2001). SARRAFZADEH, UNTERBERG, LANKSCH (1998) relatam um caso de uma paciente de 48 anos vítima de HSA, grau IV de Hunt-Hess. A angiografia revelou um aneurisma da artéria carótida esquerda. O aneurisma foi excluído por clipe 45 horas após a hemorragia. O cateter de microdiálise foi inserido após a exclusão do aneurisma dentro da substância branca no lobo temporal esquerdo. Três dias depois, a paciente mostrou diminuição da glicose, aumento do lactato, aumento do glutamato sugerindo insuficiência de perfusão cerebral. A paciente, em seguida, deteriorou progressivamente do ponto de vista clínico. O vasoespasmo foi diagnosticado pelo doppler transcraniano. Este caso demonstra que a microdiálise à beira do leito pode ser um método útil para a detecção precoce de vasoespasmo e acompanhamento contínuo do tratamento que pode ser um novo guia para tratar o déficit neurológico isquêmico após a HSA.

A exata relação temporal entre achados na microdiálise, mudança na velocidade do fluxo, doppler transcraniano e início dos sintomas necessita ser definido (NILSSON et al., 1999).

            Fatores Prognósticos

O vasoespasmo sintomático aumenta a mortalidade e a morbidade após ruptura aneurismal (WEIR et al., 1975). O mais importante fator de risco para o desenvolvimento do vasoespasmo é a quantidade de sangue no espaço subaracnóideo. Isquemia tardia é mais provável de se desenvolver em pacientes hipertensos ou idosos ou em pacientes com alteração estrutural da circulação, tais como estenose de carótida pré-existente ou oclusão. Vasoespasmo é a mais comum causa de isquemia focal após HSA. De todos os tipos de isquemia, a isquemia por vasoespasmo é a única que é prevenível e tratável. Indicadores prognósticos adversos adicionais, incluem apresentação do paciente entre o quarto e o 14o dia após HSA, desidratação espontânea ou deliberada, uso de agentes antifibrinolíticos, hipotensão arterial, anestesia prolongada com hipotensão arterial e compressão cerebral pelo afastador, PIC aumentada, baixo débito cardíaco, arritmia cardíaca, anemia e hipóxia (ÖHMAN, SERVO, HEISKANEN, 1991b).

A presença contínua de coágulos sangüíneos no espaço subaracnóideo é um fator de risco importante para o vasoespasmo sintomático após ruptura de aneurisma cerebral. Os coágulos não estão sempre localizados perto do aneurisma roto e o curso clínico pode ser imprevisível (TANAKA et al., 1998).

Curso Temporal

O vasoespasmo não aparece nos três primeiros dias após a hemorragia inicial. Desenvolve-se vagarosa e progressivamente e tem um pico de incidência entre o sétimo e o décimo dia após a HSA (WEIR et al., 1970). Uma vez reconhecido o curso do vasoespasmo, há uma janela de oportunidade de um ou dois dias dentro do qual o aneurisma pode ser excluído e usados meios para evitar o desenvolvimento do vasoespasmo. Pacientes que são tratados cirurgicamente de maneira precoce, tendem a ter um melhor prognóstico em relação àqueles tratados tardiamente (ÖHMAN & HEISKANEN, 1989).

Pacientes que apresentam um vasoespasmo nos primeiros três dias após a HSA tiveram provavelmente uma hemorragia anterior, não reconhecida.

Fisiopatologia

A fisiopatologia do vasoespasmo é bastante complexa. Os principais mecanismo biológicos são constituídos pela contração direta das artérias cerebrais e a disfunção da atividade vasodilatadora provocada pelo endotélio, embora outros mecanismo não possam ser excluídos. Algumas das mudanças biológicas observadas são induzidas pelo sangue cisternal, com formação de oxiemoglobina, ativação da peroxidação lipídica e conseqüente lesão endotelial por disfunção da nutrição da parede arterial. Outras mudanças biológicas ocorrem em artérias cerebrais, com diminuição da síntese de prostaciclinas, redução da disponibilidade de fosfato de alta energia, disfunção do fator de relaxamento derivado do endotélio (EDRF) indutor de vasodilatação e produção do poderoso vasoconstritor – a endotelina. O resultado final é a contração arterial, devida à fosforilação da proteína contrátil da célula do músculo liso. Dois mecanismos concorrem para a contração: a) ativação da proteinoquinase dependente de calmodulina-cálcio; b) elevação da proteinoquinase C. Enquanto o primeiro mecanismo conduz a uma contração transitória, a contração induzida pela proteinoquinase C é duradoura (PASQUALIN, 1998).

Tem sido sugerido que a patogênese do vasoespasmo cerebral tardio é relacionada com vários processos patológicos que incluem a destruição endotelial e contração de células musculares lisas devido a substâncias espasmogênicas geradas durante a lise de coágulos sanguíneos subaracnóideos, mudanças das respostas vasculares e reações inflamatórias e imunológicas da parede vascular. Tem sido reconhecido que o endotélio tem um importante papel na regulação do tônus vascular cerebral. A endotelina-1, potente vasoconstritor, foi isolada da cultura de células endoteliais da aorta de porco. Níveis elevados de endotelina-1 têm sido isolados em LCR e plasma de pacientes com HSA e infarto cerebral. O vasoespasmo cerebral após HSA é, sobretudo devido a ação da endotelina-1 (ZIMMERMANN & SEIFERT, 1998).

O vasoespasmo resulta da constrição prolongada de músculo liso. O efeito vasoespástico da oxiemoglobina é dose dependente. A oxiemoglobina é provavelmente uma das maiores causas de vasoespasmo porque: 1) tem um efeito vasoconstritor direto, seja só ou em combinação; 2) inibe o óxido nítrico, o importante vasodilatador tônico; e 3) estimula a endotelina, o mais potente vasoconstritor conhecido. O tempo de liberação de oxiemoglobina de eritrócitos em humanos, após a HSA, corresponde ao tempo de aparecimento do vasoespasmo angiográfico (ZHANG et al., 1995).

A endotelina tem um papel importante na regulação do tônus vascular e é um potente peptídeo vasoconstritor. A endotelina-1 produzida pelas células endoteliais induz à contração tônica via receptor específico. A endotelina-1 tem sido postulada como importante fator no desenvolvimento do vasoespasmo após a HSA através da ativação da proteinoquinase C (NISHIZAWA et al., 2000).

A endotelina-1 foi originalmente identificada como potente peptídeo vasoconstritor. Embora haja uma grande evidência estabelecendo a relação entre endotelina-1 e vasoespasmo cerebral em animais, esta relação ainda permanece não muito clara em humanos. SUZUKI et al. (2000a), após estudo em LCR com radioimunoensaio, confirmaram que a concentração de endotelina-1 no LCR aumenta antes do início do vasoespasmo cerebral causado pela HSA. A concentração de endotelina-1 no LCR poderia ser o marcador útil para a detecção de vasoespasmo cerebral após a HSA.

A fisiopatologia do vasoespasmo é complexa e difícil de ser reproduzida em modelo animal. Embora vasoespasmo cerebral pareça estar claramente relacionado com a presença de sangue no espaço subaracnóideo, os mecanismos que são responsáveis pelo desenvolvimento precisam ser definidos. Recentes investigações têm evidenciado o papel da oxiemoglobina como fator inicial da contração da parede vascular. Fisiopatologicamente, o vasoespasmo cerebral parece ser devido à contração prolongada do músculo liso mediada pela oxiemoglobina ou através de um efeito direto sobre a fibra muscular ou através de mecanismos indiretos tais como liberação local de substâncias vasoativas ou produção de radicais livres e peróxidos lipídicos.

Fatores humorais responsáveis pelo vasoespasmo são mediados pela produção de radicais livres de superóxido os quais são inativados pelo óxido nítrico (VOLLMER et al., 1991).

A diminuição da produção de óxido nítrico resulta no aumento de atividade da proteinoquinase C que libera o cálcio armazenado no compartimento intracelular. Radicais livres de superóxido também aumentam a formação de eicosanóides e altera o equilíbrio entre prostaglandina I2 dilatadora e prostaglandina E2 constritora em favor da vasoconstrição através do mecanismo de cálcio ou calmodulina dependente (PETERSON et al., 1989).

Eventualmente, a liberação de endotelina que não é contrabalançado pela produção de óxido-nítrico pode contribuir para o vasoespasmo (NILSSON et al., 1997). Outros agentes que podem mediar o vasoespasmo crônico são: serotonina, produtos de degradação da fibrina, trombina, ferro, potássio, catecolaminas, vasopressina e angiotensina.

Fatores celulares ocorrem na contração prolongada da musculatura lisa arterial devido a uma mudança morfológica secundária que usualmente toma forma de uma hiperplasia intimal ou de uma fibrose subendotelial da parede do vaso. Intraluminalmente, as células da série branca e plaquetas se agregam. Anormalidades estruturais na parede do vaso incluindo infiltração de leucócitos, células da série vermelha e macrófagos são relevantes e responsáveis pela redução do tamanho do lúmen arterial. Mudanças degenerativas do endotélio, proliferação do músculo liso e deposição de colágeno produzem um aumento na espessura da parede arterial. Todas essas alterações são agora consideradas tardias e respostas inespecíficas para o vasoespasmo cerebral.

Diagnóstico Diferencial do Vasoespasmo Sintomático

Nem toda deterioração tardia pode ser atribuída ao vasoespasmo. As causas mais comuns de deterioração clínica são o ressangramento em pacientes com aneurismas não excluídos, sangramento pós-operatório e edema em pacientes que foram tratados cirurgicamente. Hidrocefalia e infecção podem se desenvolver em qualquer momento. Hiponatremia profunda pode independentemente, causar deterioração neurológica. Infarto tardio, comumente resulta de vasoespasmo ou de hematomas e menos freqüentemente de oclusão iatrogênica de vasos.

Tomografia Computadorizada

Uma TC deve ser praticada imediatamente em pacientes que apresentem de maneira aguda, distúrbio da consciência ou hemiplegia. Se a TC não demonstrar a presença de um hematoma intracerebral ou de uma hidrocefalia, então deve-se tomar medidas para aumentar o volume sangüíneo do paciente, sua oxigenação e sua pressão arterial.

KATADA et al. (1977) foram quem primeiro demonstraram a relação entre o sangue, visto na TC e o desenvolvimento de vasoespasmo. O primeiro estudo definitivo foi de TAKEMAE et al. (1978) que demonstraram que áreas de alta densidade, representadas por coágulos subaracnóideos, desapareciam na tomografia entre o quarto e o 22o dia após a HSA. O vasoespasmo ocorre usualmente entre o quinto e o 14o dia e se desenvolve em 83% dos pacientes com áreas de alta densidade nas cisternas da base. Numerosos estudos confirmam a relação entre o volume da HSA e o vasoespasmo subseqüente (SAITO et al., 1979; DAVIS, DAVIS, CROWELL, 1980; FISHER, KISTLER, DAVIS, 1980; MIZUKAMI et al., 1980; KISTLER et al., 1983; BROUWERS et al., 1993). A TC é útil na demonstração de infartos em territórios de artérias espásticas após a HSA e vasoespasmo (SAITO et al., 1979).

Angiotomografia Computadorizada

A angiotomografia computadorizada (angio-TC) é um método recente para se estudar a vascularização intracraniana. ANDERSON et al. (2000) realizaram um estudo comparativo entre a angiografia digital e a angio-TC. Eles concluíram que a angio-TC é o exame que tem alta sensibilidade, especificidade e acurácia na detecção do vasoespasmo severo ou a não existência de vasoespasmo em artérias cerebrais proximais. Por outro lado, este exame tem menor acurácia na detecção de vasoespasmo moderado ou pequeno em artérias distais.

Tomografia Computadorizada por Emissão de Fótons Simples

A Tomografia Computadorizada por Emissão de Fótons Simples (SPECT) é um teste sensível e específico para corroborar com os achados clínicos do vasoespasmo. Um estudo SPECT negativo pode eliminar a necessidade de uma angiografia. O teste sem resposta é o melhor preditor para o resultado ruim. Déficit de perfusão hemisférica no SPECT é também associado com resultado ruim (POWSNER et al., 1998).

Angio-Ressonância Nuclear Magnética

O advento da angio-RNM veio facilitar o diagnóstico do vasoespasmo cerebral. GRANDIN et al. (2000) estudando uma série de 42 pacientes com HSA espontânea demonstraram que a angio-RNM com aparelhos 0,5 tesla é capaz de identificar vasoespasmo após HSA, mas este método é menos sensível do que a angiografia digital com subtração quando se estuda a artéria carótida interna e a artéria cerebral média. A grande vantagem da angio-RNM é de ser um método não invasivo.

Doppler Transcraniano

A velocidade média do sangue através da porção proximal da artéria cerebral média tende a aumentar após a HSA. A velocidade média normal do fluxo sangüíneo na artéria cerebral média é de 62 ± 12 cm/s. Velocidades acima de 200 cm/s são indicativos de uma redução no calibre da artéria de mais de 50%. Um estudo mostrou que o diâmetro médio de 2,8 mm da artéria cerebral média medido do primeiro ao segundo dia após a HSA ocorria com uma velocidade média de 56 cm/s; após o terceiro dia havia um estreitamento com diâmetro de 1,5 mm e aumento na velocidade do fluxo de mais de 140 cm/s (LINDEGAARD et al., 1989). Vasoespasmo sintomático era muito pouco provável se houvesse uma velocidade de menos de 60 cm/s, mas haveria um vasoespasmo se a velocidade estivesse acima de 200 cm/s (SEKHAR et al., 1988).

Quando disponível, pacientes vítimas de HSA devem se submeter diariamente a uma monitorização com doppler transcraniano antes e durante o período de risco de vasoespasmo. O aumento na velocidade do fluxo sanguíneo médio de mais de 150 cm/s é sugestivo de vasoespasmo significante (SEKHAR et al., 1988; HUTCHISON & WEIR, 1989; ROMNER et al., 1990; MILLER & SMITH, 1994). Pacientes que exibem sintomas precoces de isquemia cerebral e têm um inquietante aumento da velocidade no doppler transcraniano durante o período vasoespástico, devem receber um aumento do volume de líquido endovenoso, incluindo substâncias colóides para obter uma hipervolemia. Expansores de volumes sintéticos não são recomendados em pacientes com HSA porque tem sido demonstrado que estas substâncias induzem coagulopatias através de mecanismo desconhecido (TRUMBLE et al., 1995).

O doppler transcraniano pode detectar aumento da velocidade nos segmentos proximais das artérias carótida interna, cerebral média, cerebral anterior, cerebral posterior, vertebral e basilar. As velocidades de fluxo acima de 120 cm/s são associadas com leve a moderado vasoespasmo angiográfico e velocidade de fluxo acima de 200 cm/s são associados com vasoespasmo severo. Alguns pacientes, no entanto, podem permanecer assintomáticos mesmo com velocidades acima de 200 cm/s (LAUMER et al., 1993).

VORA et al. (1999) sugerem que somente velocidades muito baixas ou muito altas, medidas na artéria cerebral média (< 120 cm/s ou > 200 cm/s) predizem negativamente (94%) ou positivamente (87%) a ocorrência de vasoespasmo angiográfico e sintomático de maneira confiável. Eles sugerem que velocidades intermediárias tenham baixo valor de predição e não foram discriminativas. Este estudo mostrou que o tratamento com hipertensão e hipervolemia é associado com altas velocidades mesmo na ausência de vasoespasmo. Às vezes, o aumento da velocidade representa um momento de fluxo compensatório e não necessariamente um fluxo criticamente comprometido.

OKADA et al. (1999), comparando velocidade no doppler transcraniano com achados angiográficos e tempo de circulação cerebral sugeriram que o segmento M1 é inadequado para estimar o vasoespasmo que se apresenta distalmente a este segmento, com velocidades normais no nível de M1, registrados em pacientes com vasoespasmo distal, demonstrado pela angiografia.

Aumento da velocidade no nível de M1 entretanto foi apropriadamente correlacionado com o vasoespasmo proximal e aumento do tempo de circulação cerebral. Globalmente o doppler transcraniano tem uma sensibilidade de 84% e uma especificidade de 89% para detecção de vasoespasmo na artéria cerebral média quando comparada com a angiografia (SLOAN et al., 1989). Outras limitações técnicas do doppler transcraniano incluem experiência do examinador e a janela adequada.

Angiografia Cerebral

A angiografia digital com subtração é um método padrão-ouro para detecção de vasoespasmo cerebral após a HSA. Numa análise retrospectiva de dez anos, a angiografia mostrou-se segura após a cirurgia aneurismal e a realização desse exame tem sido indicada para pacientes que desenvolvem déficit neurológico pós-operatório (LE ROUX et al., 1998).

Tratamento

O tratamento ideal do vasoespasmo aguarda o desenvolvimento de agentes bloqueadores ou inativadores das substâncias espasmogênicas ou bloqueadores da contração do músculo liso arterial. Manipulações reológicas e hemodinâmicas utilizando a terapia triplo-H para prevenir ou reverter conseqüências na isquemia, são relativamente efetivas mas complicadas e aleatórias, e seriam vistas como medidas intermediárias aguardando o desenvolvimento de terapias específicas para o espasmo arterial (TOMMASINO & PICOZZI, 1998).

Tratamento Cirúrgico e Tratamento Endovascular

Evidência clínica e experimental tem relacionado a severidade do vasoespasmo cerebral com o volume e a duração do trombo perivascular no espaço subaracnóideo. Este conceito conduz para a prática de remoção agressiva dos coágulos na cirurgia (SUZUKI, ONUMA, YOSHIMOTO, 1979). Estudo não controlado tem demonstrado a eficácia desta técnica reduzindo o vasoespasmo. Cirurgia precoce e lise de trombos subaracnóideos pela colocação intracisternal de r-tPA estão sob investigação em ensaio prospectivo e randomizado (ZABRAMSKI et al., 1991).

O tratamento endovascular pela técnica de embolização com coils oferece um tratamento alternativo em pacientes selecionados, tais como aneurismas cirurgicamente inacessíveis ou pacientes com doenças coexistentes (VANNINEN et al., 1999). A incidência de vasoespasmo sintomático após tratamento endovascular tem sido de aproximadamente 23%, uma taxa que é comparável com achados em série cirúrgica (MURAYAMA et al., 1997).

Antagonista do Cálcio

O mecanismo de ação da nimodipina como antagonista do cálcio na HSA é atribuído principalmente pelas suas ações neuroprotetora e vasodilatadora. Estes efeitos provavelmente são exercidos na microcirculação pela inibição da entrada de cálcio na célula muscular lisa e de substâncias vasoativas liberadas pelas plaquetas e células endoteliais. Ademais, os antagonistas do cálcio podem favorecer o desenvolvimento de circulação colateral. Nenhum efeito sob a incidência de vasoespasmo tem sido observado em estudos angiográficos de pacientes que recebem profilaticamente a nimodipina (MEYER, 1990).

Vários ensaios prospectivos randomizados para estudar a nimodipina por via oral foram iniciados na última década (ALLEN et al., 1983; PHILIPPON et al., 1986; NEIL-DWYER et al., 1987; PETRUK et al., 1988; PICKARD et al., 1989). As características destes ensaios podem ser sumarizadas assim: 1) nimodipina oral, consistentemente, reduziu o resultado ruim devido ao vasoespasmo, em todos os graus clínicos; 2) com exceção de um ensaio, a incidência de vasoespasmo sintomático não foi afetada pelo tratamento com nimodipina; 3) o calibre dos vasos pela angiografia não foi afetado pela terapia com nimodipina; 4) complicações e efeitos colaterais da droga foram mínimos.

Seis ensaios controlados randomizados (ALLEN et al., 1983; PHILIPPON et al., 1986; MEE et al., 1988; PETRUK et al., 1988; PICKARD et al., 1989; ÖHMAN, SERVO, HEISKANEN, 1991a) demonstraram que o antagonista de cálcio-nimodipina tem um modesto mas significante impacto benéfico sobre o resultado clínico após HSA, embora seu mecanismo de ação seja incerto. Duas metanálises têm também indicado eficácia da droga (ROBINSON & TEASDALE, 1990; BARKER & OGILVY, 1996). A dose de nimodipina é de 60 mg de 4/4 horas por via oral ou por sonda nasogástrica. É recomendada para todos os pacientes com HSA até a alta hospitalar ou por 21 dias para pacientes hospitalizados com persistente alteração neurológica. A nimodipina seria dada com cuidado, para pacientes com insuficiência cardíaca congestiva e insuficiência hepática, devido o risco de agravação dessas condições (FINDLAY, 1997; FEIGIN et al., 1998; 2000).

A nimodipina é usualmente bem tolerada quando administrada por via oral na dose de 60 mg de 4/4 horas e mantida durante três semanas. Esta droga pode induzir a uma leve hipotensão. Então, doses individuais seriam adaptadas para manter o nível da pressão arterial sistêmica nos limites desejados. A hipotensão relacionada com o tratamento por nimodipina parece ser mais significativa quando a droga é administrada por via endovenosa, então a dose deve ser ajustada para manter a pressão arterial média acima de 90 mmHg. O tratamento do vasoespasmo sintomático com nimodipina tem mostrado uma diminuição da mortalidade relacionada com a isquemia tardia e tem melhorado os resultados clínicos (redução do risco, 82%).

PICKARD (1989), em um estudo randomizado prospectivo duplo-cego com 199 pacientes nos quais nimodipina foi administrada por via oral em doses de 60 mg de 4/4 horas e iniciada nos quatro primeiros dias após a HSA e continuada até 21 dias, observou 34% de redução de infarto cerebral e 40% de redução de resultado ruim, com 36% de morte ou incapacidade severa no grupo placebo comparado com 17% do grupo tratado. Oitenta e três por cento de bom resultado e incapacidade moderada do grupo com nimodipina comparado com 64% no grupo placebo. Estes resultados foram significativos tanto clínica como estatisticamente.

Tem sido sugerido que a nicardipina, um outro antagonista do cálcio, diminui o vasoespasmo sintomático e angiográfico. Em um estudo controlado, 51% dos pacientes que recebiam placebo, tinham vasoespasmo angiográfico e 46% tinham vasoespasmo sintomático, comparado com 33% de incidência de vasoespasmo angiográfico e 32% de incidência de vasoespasmo sintomático em pacientes que foram tratados com altas doses de nicardipina. Apesar do grupo-controle necessitar mais freqüentemente de angioplastia e terapia triplo-H, a nicardipina não melhorou nem os resultados neurológicos (55% de bom resultado com nicardipina versus 56% com placebo) nem a taxa de mortalidade nos três meses seguintes (17% mortalidade com nicardipina versus 18% com placebo). Efeitos colaterais tais como hipotensão, edema pulmonar e insuficiência renal, foram mais comuns no grupo com nicardipina (HALEY Jr. et al., 1994).

O antagonista do cálcio AT877 (hidroclorito de fasudil) foi testado em um ensaio multicêntrico prospectivo controlado duplo-cego com 276 pacientes que receberam placebo ou três doses diárias de 30 mg/dia de hidroclorito de fasudil. O hidroclorito de fasudil reduziu o vasoespasmo angiográfico sintomático significativamente, 38% e 30% respectivamente, como também reduziu os resultados ruins, analisados após um mês (SHIBUYA et al., 1992). TACHIBANA et al. (1999) em um estudo piloto para avaliar a eficácia do hidroclorito de fasudil por via intra-arterial reuniram dez pacientes com vasoespasmo cerebral dos quais três com sintomas. Um total de 24 territórios arteriais foram tratados. Em dois pacientes sintomáticos, o tratamento com fasudil mostrou resolução completa dos sintomas e sem seqüelas. No terceiro paciente sintomático, a melhora foi somente temporária e a TC mostrou um grande infarto cerebral. Em todos os pacientes assintomáticos, mas com vasoespasmo angiográfico, não ocorreu progressão do vasoespasmo. Nenhum efeito adverso foi encontrado.

Hipertensão / Hipervolemia / Hemodiluição

Vários estudos não controlados descrevem resolução do déficit devido ao vasoespasmo, quando se realiza a elevação da pressão arterial, expansão de volemia e hemodiluição, com melhora do resultado relacionado com vasoespasmo comparado com controle histórico (KASSELL et al., 1982; MUIZELAAR & BECKER, 1986; AWAD et al., 1987; LEVY & GIANNOTTA, 1991). Contudo, a eficácia do triplo-H, não tem sido demonstrada em ensaios controlados e estudos de fluxo sanguíneo cerebral. Ademais, estudos não têm sido feitos para determinar qual componente da terapia triplo-H é mais importante. Somente uma proporção de pacientes com vasoespasmo responde à terapia triplo-H, com taxa de infarto e óbito em 15% dos casos devido ao vasoespasmo, em séries com melhor resultado. A terapia do triplo-H é associada com risco significante que incluía a insuficiência cardíaca, alterações eletrolíticas, edema cerebral, distúrbio da coagulação e ruptura de aneurisma não excluídos (LEVY & GIANNOTTA, 1991). Uma série não controlada sugere que a terapia pode ser mais efetiva se profilaticamente iniciada antes do início dos sintomas e depois da exclusão do aneurisma (SOLOMON, FINK, LENNIHAN, 1988). O tratamento é usualmente realizado no período de risco de vasoespasmo ou até a diminuição do vasoespasmo clínico e desaparecimento dos parâmetros no doppler transcraniano.

Pacientes com vasoespasmo sintomático podem também ser tratados com hipervolemia e com hipertensão arterial induzida, com o objetivo de aumentar o fluxo sanguíneo cerebral através de artérias vasoespásticas. Embora recomendado, o uso da terapia triplo-H não teve confirmada sua eficácia em ensaios randomizados e não randomizados e não se sabe qual dos três componentes da terapia é o mais importante na reversão da isquemia cerebral (KASSELL et al., 1982; AWAD et al., 1987; ORIGITANO et al., 1990). A hemodiluição significante provoca o comprometimento na liberação de oxigênio e por isso é recomendado que o hematócrito deva ser monitorizado e mantido acima de 35% (ARCHER et al., 1991; HINO, 1992). Drogas vasopressoras como dopamina e dobutamina, são usadas para elevar a pressão arterial e melhorar a perfusão cerebral. Para maximizar o fluxo sanguíneo cerebral, a pressão capilar pulmonar deve se situar entre 14 mmHg-16 mmHg, com pressão sanguínea sistólica entre 180 mmHg-200 mmHg usando a combinação de dopamina, dobutamina, norepinefrina e ocasionalmente fenilefrina. Quando a terapia triplo-H é instituída e especialmente, quando o cateter na artéria pulmonar é inserido, uma monitorização estrita do paciente é necessária para evitar complicações como edema pulmonar, insuficiência cardíaca, infarto do miocárdio, ruptura da artéria pulmonar, pneumotórax e sepsis por infecção do cateter (MILLER, DACEY, DIRINGER, 1995b; ROSENWASSER et al., 1995).

Até agora, não há tratamento que tenha provado em ensaios controlados, a melhora do resultado em HSA através da prevenção ou reversão do vasoespasmo, embora séries de casos sugiram que ambos, terapia triplo-H e angioplastia com balão, sejam capazes de reverter isquemia e prevenir infarto em situações de casos individuais. Uma recente e grande série de HSA por ruptura de aneurisma demonstra a tendência de ocorrer menos morbidade e mortalidade devido ao vasoespasmo, comparado com dados históricos, fornecendo evidência anedótica que estas terapias modernas estão tendo um impacto favorável no resultado final (BAILES et al., 1990, SAVELAND et al., 1992; SAVELAND & BRANDT, 1994; PROUST et al., 1995; LE ROUX, ELLIOTT, DOWNEY, 1995).

Agentes Antioxidantes e Antiinflamatórios

Quelantes de radicais livres de oxigênio, tais como superóxido dismutase e derivados de tropolone, inibidores da peroxidação lipídica e quelantes do ferro foram propostos como agentes terapêuticos. Mesilato de tirilazad é um 21-aminoesteróide com potentes propriedades antioxidantes que inibem a ativação da peroxidação lipídica. O ensaio na fase II desta substância quando dada concomitantemente com nimodipina, se mostrou segura e pode prevenir déficit isquêmico tardio (HALEY Jr. et al., 1995). Um estudo multicêntrico europeu-australiano mostrou que tirilazad administrado na dose de 6 mg/kg/dia foi associado com melhor resultado neurológico e baixa mortalidade em relação ao grupo controle. A diferença de sexo e interações da droga com terapia anticonvulsivante aumentou o clearance da droga e em mulheres teve um metabolismo mais rápido da droga o que proporcionou um efeito passageiro da terapêutica. Um subseqüente estudo norte-americano não confirmou o efeito benéfico desta terapia sob a incidência do vasoespasmo sintomático ou angiográfico e não mostrou efeito sobre o resultado e mortalidade (HALEY Jr. et al., 1997).

HALEY Jr. et al. (1997) conduziram um estudo com 902 pacientes com HSA em 54 centros. Este estudo foi baseado no fato de que radicais livres indutores da peroxidação lipídica é o maior fator de desenvolvimento do vasoespasmo por ruptura aneurismal. Tirilazad é o 21-aminoesteróide, potente inibidor dos radicais livres indutores da peroxidação lipídica que não tem efeito glicocorticóide. Este estudo dividiu os pacientes em três grupos, nos quais um grupo recebeu um placebo (300 pacientes), um segundo grupo recebeu 2 mg/kg/dia de tirilazad (298 pacientes) e um terceiro grupo recebeu 6 mg/kg/dia de tirilazad (299 pacientes). Os pacientes nesse estudo também recebiam a dose padrão de nimodipina 60 mg via oral de 4/4 horas. Tirilazad foi administrado por via endovenosa de 6/6 horas desde a admissão até o décimo dia pós-HSA. Todos os pacientes receberam a droga desde as 48 primeiras horas. O resultado desse estudo mostrou que o vasoespasmo sintomático aconteceu em proporções similares nos três grupos. A proporção de pacientes que receberam tratamento triplo-H e angioplastia foi também similar. Três meses após a HSA, o GOS nos três grupos não foi significativamente diferente e não havia diferença significativa na taxa de mortalidade. A discrepância entre o resultado deste estudo e o estudo similar feito na Europa, Austrália e Nova Zelândia, o qual mostra que tirilazad é eficaz na melhoria do resultado global, foi atribuído ao fato de que 80% dos pacientes do estudo americano foi tratado com fenitoína profilaticamente enquanto que somente 50% dos pacientes do estudo europeu recebeu a fenitoína. O uso de fenitoína pode ter baixado significativamente o nível sangüíneo de tirilazad rendendo-o ineficaz.

Agente fibrinolítico

Há evidência que após a exclusão do aneurisma, a administração intracisternal de r-tPA promove lise dos coágulos sanguíneos no espaço subaracnóideo, o que significativamente reduz o vasoespasmo angiográfico severo (FINDLAY et al., 1991; 1995). Entretanto, este tratamento pode induzir ressangramento severo do aneurisma, se este estiver incompletamente excluído (FINDLAY et al., 1991).

FINDLAY et al. (1995), com o objetivo de estudar o efeito da lise de coágulos cisternais usando o r-tPA no vasoespasmo cerebral, utilizaram uma dose única de 10 ml de r-tPA injetando per-operatoriamente nas cisternas da base após exclusão do aneurisma roto. Cem pacientes foram randomizados, nove pacientes foram excluídos do grupo r-tPA por razões de segurança. As características básicas da população foram similares em ambos os grupos tratados. O resultado deste ensaio não mostrou diferença significativa no grau global de vasoespasmo angiográfico, mas observou-se que no grupo com r-tPA, pacientes sem vasoespasmo ou com vasoespasmo moderado foi de 69% e vasoespasmo grave em 15%, comparado com 42% sem vasoespasmo ou vasoespasmo moderado e 23% com vasoespasmo grave no grupo placebo. No subgrupo de alto risco, com espessa camada de sangue, ocorreu menos vasoespasmo nos pacientes tratados com r-tPA com 56% de redução do risco relativo. Não havia diferença significativa na incidência de complicações hemorrágicas entre os dois grupos. Sangramentos sistêmicos não foram observados. Este estudo também confirmou o perigo de usar substâncias fibrinolíticas quando o aneurisma foi incompletamente excluído. O uso intracisternal de r-tPA para prevenir o vasoespasmo mostrou uma tendência para melhorar o resultado. Este estudo também mostrou que quando o subgrupo com camada espessa de sangue foi examinado, o grupo com r-tPA mostrou que havia menos vasoespasmo grave tendo este dado significância estatística.

A terapia fibrinolítica intracisternal pela injeção do r-tPA realizada em estudos em humanos tem diminuído a incidência de vasoespasmo angiográfico e sintomático mas não tem alterado o resultado nos três meses seguintes (TREGGIARI-VENZI et al., 2001).

Outros agentes

Um quelante de radical hidroxila – nicaraven, foi testado em um ensaio multicêntrico prospectivo controlado duplo-cego incluindo 162 pacientes que receberam ou placebo ou 4 gramas de nicaraven de 6/6 horas. Esta droga parece reduzir o vasoespasmo sintomático significantemente (34,5%), bem como resultado ruim no primeiro mês, mas não no terceiro mês (ASANO et al., 1996).

Ebselen é um componente orgânico do selênio que inibe fortemente a peroxidação lipídica através da ação da glutationa peroxidase. Em um ensaio controlado randomizado conduzido no Japão, envolvendo 256 pacientes que não foram tratados com nimodipina, ebselen não altera a incidência de vasoespasmo sintomático, mas pacientes que desenvolvem déficit tardio demonstraram um melhor resultado comparado com o grupo placebo (SAITO et al., 1998). Ebselen tem sido considerado mais como um agente neuroprotetor que um agente antivasoespástico. Outros estudos têm testado a terapêutica imunossupressora com ciclosporina A e metilprednisolona (CHYATTE et al., 1987; MANNO et al., 1997).

Milrinone é uma biperidina metilcarbonitrila, não catecolamina, inotrópico não glicosídeo. Agente com atividade vasodilatadora direta. Inibe o AMP-cíclico diminuindo o aporte de cálcio para dentro do sarcoplasma, conseqüentemente reduzindo o tônus vascular. ARAKAWA, KIKUTA, HOJO (2001), após estudo administrando a droga por via intra-arterial e endovenosa, concluíram que milrinone foi efetivo e seguro no tratamento do vasoespasmo cerebral após HSA.

O uso do sulfato de magnésio em HSA tem bases teóricas com evidências bastante circunstanciais na literatura obstétrica e neurológica que estimula a investigação clínica na prática neurocirúrgica. Ao lado do possível efeito do magnésio no vasoespasmo cerebral, o efeito neuroprotetor nas áreas de isquemia cerebral, não seria negligenciada. Um ensaio randomizado duplo-cego, placebo controlado seria necessário para estabelecer a eficácia do sulfato de magnésio no tratamento do vasoespasmo após a HSA (BOET & MEE, 2000).

Angioplastia Percutânea Transluminal

Há numerosos relatos de estudos não controlados descrevendo profunda melhora neurológica após a angioplastia percutânea transluminal para pacientes com vasoespasmo refratário a outros modos de terapia (BARNWELL et al., 1989; HIGASHIDA et al., 1989; NEWELL, 1989; ESKRIDGE, NEWELL, PENDLETON, 1990). O efeito da angioplastia transluminal pode ser resumido assim: 1) melhora significante em 60%-80% dos pacientes, freqüentemente em poucas horas após a dilatação; 2) calibre angiográfico normal em quase todos os casos, sem vasoespasmo recorrente; 3) evidência de melhora do fluxo sanguíneo cerebral comprovado pelo doppler transcraniano ou pela SPECT correlacionada com melhora clínica; 4) complicações como ruptura de vaso ou de aneurisma não excluídos em aproximadamente 5% dos casos. Embora ensaios controlados não tenham sido feitos, o bom resultado geralmente observado nestes pacientes relatados é notável devido a preocupante história natural do vasoespasmo. Resultados similares e encorajadores têm sido relatados com a administração intra-arterial de papaverina (KASSELL et al., 1992). ELLIOTT et al. (1998) utilizaram o doppler transcraniano para comparar a eficiência da angioplastia com balão e associado ao uso de papaverina intra-arterial no vasoespasmo da circulação anterior em HSA. Os resultados demonstraram que a angioplastia com balão é superior a infusão intra-arterial de papaverina na reversão permanente do vasoespasmo.

A angioplastia transluminal com balão é eficaz na regressão do déficit isquêmico em cerca de três quartos dos pacientes (BARNWELL et al., 1989; LIVINGSTON, GUTERMAN, HOPKINS, 1993; COYNE et al., 1994; ZUBKOV, 1994). Este tratamento não é recomendado nem para pacientes com aneurismas rotos não tratados devido ao risco de ressangramento, nem para pacientes com infarto cerebral constituído visto na TC devido ao risco de transformação hemorrágica do infarto (AL-YAMANY & WALLACE, 1999).

A angioplastia transluminal tem se tornado uma terapia coadjuvante ao tratamento medicamentoso do vasoespasmo cerebral sintomático após a HSA. POLIN et al. (2000), estudaram 38 pacientes com vasoespasmos confirmados pela angiografia digital e que se submeteram a angioplastia transluminal para o tratamento do vasoespasmo sintomático. Cinqüenta e três por cento destes pacientes mostraram boa recuperação ou incapacidade moderada três meses após o tratamento. Para esses autores, a angioplastia cerebral transluminal é muito efetiva para reverter vasoespasmo confirmado angiograficamente. Entretanto, a superioridade da angioplastia em relação ao tratamento medicamentoso para vasoespasmo sintomático é questionável.

A angioplastia com balão ou a injeção intra-arterial de vasodilatadores podem melhorar sintomas neurológicos quando a terapia medicamentosa agressiva falha ou apresenta complicações. Cerca de 70% dos pacientes podem melhorar com estes tratamentos, especialmente se tratados precocemente (dentro das seis ou 12 horas após o início dos sintomas). ROSENWASSER et al. (1999) sugerem que dentro das duas primeiras horas pode existir a restauração do fluxo sangüíneo proporcionando melhora no resultado dos pacientes. Este limite de tempo precisa ser observado porque, usualmente, o tratamento endovascular é reservado somente para pacientes que são refratários à terapia medicamentosa, o que pode proporcionar uma espera prolongada. A angioplastia transluminal percutânea tem demonstrado ser efetiva em estudos não controlados. Numa série de 50 pacientes, ESKRIDGE et al. (1998) mostraram que 61% dos pacientes têm melhora nas 72 horas e o restante dos pacientes não mostra nenhuma melhora ou pioram progressivamente. As complicações atribuídas a angioplastia incluem hematoma na região inguinal, hematoma retroperitoneal e ruptura de vasos durante o procedimento levando à morte os pacientes. Mortalidade relacionada com procedimento tem sido relatada entre 2% a 5% dos casos (SONG, ELLIOTT, ESKRIDGE, 1997).

A angioplastia é um tratamento seguro e efetivo para o vasoespasmo sintomático que é refratário à terapia com hipervolemia e hipertensão induzida. Quando utilizada precocemente (nas 24 primeiras horas), a angioplastia conduz a uma melhora clínica significante. Contudo, o resultado a longo prazo é bom mesmo em casos de angioplastia realizada tardiamente. A prevenção de piora da isquemia cerebral e sua extensão para outros territórios pode ser a razão do benefício da angioplastia (BEJJANI et al., 1998).

A angioplastia é melhor realizada quando medidas tais como hipertensão e hipervolemia falham para prevenir a piora clínica. A angioplastia é uma derradeira arma terapêutica, devendo ser feita em pacientes em estado crítico, com vasoespasmo grave. As limitações do tratamento angioplástico incluem a necessidade de um neurorradiologista intervencionista experiente e todos os materiais para uma angiografia. Também se o vasoespasmo está presente por longo tempo e o infarto isquêmico está estabelecido, o aumento do calibre das artérias pode transformar o infarto isquêmico num acidente hemorrágico. A complicação mais temível entretanto é a ruptura pelo balão de uma artéria espástica ou um aneurisma (LINSKEY et al., 1991). Os melhores resultados ocorrem em pacientes que estão pouco afetados pelo vasoespasmo e que são tratados precocemente.

Papaverina

Embora o vasoespasmo proximal que ocorre mais freqüentemente (70%) pode ser tratado pela angioplastia percutânea transluminal, vasos inacessíveis com vasoespasmo distal são tratados pela injeção de agentes dilatadores. A injeção de papaverina na dose de 300 mg durante 15 a 20 minutos dilata artérias proximais, intermediárias e distais (MILBURN et al., 1998). Mas isto não é sempre eficaz para espasmo distal e difuso com melhora clínica sendo observada em aproximadamente 50% dos pacientes (NEWELL et al., 1999).

POLIN et al. (1998) usando um subgrupo de pacientes envolvidos no ensaio americano de tirilazad com HSA reuniram 31 pacientes recebendo papaverina intra-arterial numa concentração de 0,33% em cada território vascular afetado. Observando a melhora do estado neurológico e a velocidade colhida no doppler transcraniano, concluíram que a papaverina como correntemente usada pode não fornecer benefício adicional para os pacientes com vasoespasmo sintomático após a HSA, já que foi obtido resultado similar entre pacientes tratados e grupo-controle nos três meses seguintes.

A papaverina intra-arterial é um método farmacológico bem conhecido para promover a dilatação de vasos espásticos. O estudo de POLIN et al. (1998) tem grandes limitações:

1. A distribuição do vasoespasmo em 31 pacientes foi majoritariamente na artéria cerebral anterior;

2. Já que cerca de um terço dos pacientes neste estudo não demonstraram vasoespasmo angiográfico importante, a deterioração neurológica pode ter sido de eventos multifatoriais;

3. Um terço destes pacientes tinham esperado 24 horas ou mais para serem tratados, o que pode ser tardio para mudanças reversíveis;

4. A concentração de papaverina usada foi muito variável, indo de 0,09% até 0,8%;

5. Os autores tentaram igualar os grupos controle e tratamento, mas diferenças potenciais como a quantidade de sangue nas cisternas, o tamanho do aneurisma, aneurisma residual, não foram corrigidas. Um estudo randomizado é certamente possível.

O uso da papaverina não é destituído de perigo. As complicações incluem déficit neurológico devido a uma embolia, agravamento paradoxal do vasoespasmo, crise convulsiva, hemorragia intracerebral, arritmia cardíaca, trombocitopenia e hipertensão intracraniana (MILLER et al., 1995a; CLYDE et al., 1996). Uma infusão de 30 ml em 100 ml de solução salina durante 60 minutos, é tida como adequada e segura.

Sumário

4.5 Aspectos Diagnósticos da HSA Aneurismal

Aspectos Clínicos

Aneurismas são usualmente diagnosticados somente após a ruptura. No momento desta catástrofe, os pacientes geralmente apresentam cefaléia intensa de início súbito, sinais de irritação meníngea e diminuição do nível de consciência. A dificuldade no diagnóstico acontece quando o icto é leve e a cefaléia não é típica. A ruptura aneurismal é uma das mais comuns causas de morte súbita em pacientes jovens, aparentemente sadios. Os autores recomendam que uma TC seja realizada, particularmente em pacientes com cefaléia occipital de início súbito muito intensa e bilateral.

Sinais de alarme são mais provavelmente o resultado de uma hemorragia discreta, de uma expansão aneurismal, de uma trombose intra-aneurismal, de uma isquemia devida a uma embolia originada dentro do aneurisma ou a combinação de todas estas causas (HAUERBERG et al., 1991).

Anormalidades eletrocardiográficas no decurso de uma HSA podem ocorrer. Elas incluem prolongamento do intervalo QT, inversão da onda T, elevação ou depressão do segmento ST, onda U proeminente e aumento evidente da amplitude da onda U. Estas mudanças podem mimetizar um infarto agudo do miocárdio.

A acurácia do diagnóstico final da HSA é de 85%. Cefaléia esteve ausente em 26% dos casos e rigidez de nuca ausente em 65% dos casos, que se apresentaram em sala de emergência (FONTANAROSA, 1989). O tempo médio entre um sangramento mínimo e uma ruptura grave foi de 14 dias (JUVELA, 1992).

Atividade no Momento da Ruptura

Aneurismas podem romper em qualquer momento. A distribuição do tipo de atividade no momento da HSA em 500 pacientes holandeses incluiu o estresse: - 43%, atividade sem stress - 34%, repouso ou sono – 12% (SCHIEVINK et al., 1989). Para FANN et al. (2000), o risco de HSA é muito maior durante atividade física vigorosa.

Diagnóstico Diferencial

O diagnóstico diferencial deve ser feito com as seguintes condições:

Cefaléia Thunderclap

Cefaléias thunderclap são explosivas, extremamente intensas e algumas vezes associadas a sintomas e sinais neurológicos. Estas cefaléias podem ser sintomáticas de uma desordem intracraniana (HSA, trombose venosa cerebral, apoplexia hipofisária) ou idiopáticas sem nenhuma causa conhecida e com um curso benigno e ocasionalmente recorrente. Elas podem ser espontâneas ou desencadeadas por manobras de Valsalva (tosse, exercícios, coito). Em certas ocasiões, as chamadas cefaléia thunderclap idiopática são atribuídas a vasoespasmo cerebral difuso, multifocal, segmentar e reversível evidenciados por neuroimagem. Em casos de cefaléias explosivas, a angio-RNM é recomendada quando a TC e o exame do LCR são normais (DELVAUX, VANDENHEED, SCHONEN, 2000).

A hipotensão intracraniana espontânea seria incluída no diagnóstico diferencial de cefaléia thunderclap, mesmo quando a síndrome meníngea está presente. Isto foi documentado entre 28 pacientes com hipotensão intracraniana espontânea devido a uma fístula liquórica evidente. Quatro destes 28 pacientes apresentaram cefaléia de início súbito (SCHIEVINK et al., 2001).

Achados no LCR

A punção lombar é ainda um passo indispensável para a exclusão da hemorragia subaracnóidea em pacientes com história convincente e neuroimagem negativa. A punção deve ser realizada após seis horas ou preferencialmente após 12 horas do início da HSA. Este intervalo é essencial para que as hemácias presentes no LCR apresentem lise e liberem oxiemoglobina e bilirrubina (VERMEULEN & van GIJN, 1990).

A xantocromia persiste enquanto os eritrócitos desaparecem na verdadeira HSA. A mais fidedigna maneira de achar quantidades pequenas de oxiemoglobina ou bilirrubinas no LCR é através do uso da espectrofotometria (KJELLIN & SÖDERSTRÖM, 1974). Se o exame espectrofotométrico é negativo para oxiemoglobina e bilirrubina e se o LCR foi obtido algumas horas após o icto, a angiografia não necessita ser executada exceto se em circunstâncias de difícil diagnóstico. Há um clareamento do LCR em um tempo variável que gira em torno de seis a 30 dias.

BURUMA et al. (1981) analisaram o LCR pela espectrofotometria e acharam que a oxiemoglobina era o primeiro pigmento a aparecer, o que ocorria logo após as duas primeiras horas da HSA. A oxiemoglobina gradualmente diminui ao longo do período de nove dias. A bilirrubina usualmente aparece dentro dos dois primeiros dias e aumenta, enquanto a taxa de oxiemoglobina diminui. A bilirrubina desaparece no final das três semanas.

Muitos autores sugerem que a ausência de xantocromia pela espectrofotometria e uma TC normal em pacientes com cefaléia de início súbito, não necessitam ser submetidos à angiografia. Atualmente, recomenda-se nestes casos, uma angio-RNM.

Risco da Punção Lombar

A indicação atual para punção lombar após HSA é em pacientes nos quais a TC não mostrou sangue nas cisternas. A punção lombar deve ser indicada também para afastar infecção dentro de um diagnóstico diferencial. A punção lombar deve ser contra-indicada na suspeita de lesão expansiva intracraniana.

Em uma série de 17 pacientes com aneurismas não excluídos, seguidos com punções lombares seriadas após HSA, 12% ressangraram (HASAN et al., 1989).

Se a história é altamente sugestiva de HSA, é prudente se obter uma TC antes da realização da punção lombar. A única exceção deve ser em paciente no qual meningite infecciosa é uma possibilidade, quando uma TC não puder ser imediatamente realizada.

Diagnóstico Oftalmológico

Associado a HSA pode ocorrer a hemorragia intra-ocular que pode ser: 1) retiniana; 2) pré-retiniana; 3) vítrea. Suas presenças pioram o prognóstico. A hemorragia vítrea (Síndrome de Terson) parece ser mais comum que a retiniana e pré-retiniana. Muitas hemorragias vítreas são bilaterais e associadas com alta taxa de mortalidade (FAHMY, 1972; 1973). Muitos pacientes têm hemorragias oculares associadas com grande hematoma intracerebral e com uma elevação da PIC.

O papiledema desenvolve-se ao longo da primeira semana após a HSA. Ele pode conduzir a uma atrofia óptica secundária. Ele é causado, provavelmente, pela HSA na bainha do nervo óptico (WEIR, 1998).

Aneurismas da artéria comunicante posterior, comumente causam paralisia do terceiro nervo craniano pela compressão da porção dorsal e medial deste nervo, onde as fibras constritoras pupilares estão preferencialmente localizadas. A mais comum localização de aneurismas que causam ptose unilateral e limitação do movimento de adução superior com preservação da reação pupilar, é a junção da artéria basilar com artéria cerebelar superior.

Paralisia isolada do quarto nervo craniano pode ser o único sinal inicial de um aneurisma da artéria cerebelar superior (COLLINS et al., 1992). Paralisia bilateral do sexto nervo craniano tem sido associada com ruptura de aneurisma da artéria comunicante anterior (NATHAL et al., 1992).

Diagnóstico Radiológico

Tomografia Computadorizada

Se uma HSA é suspeita, a TC é o exame de primeira linha na investigação porque as características imagens hiperdensas de extravasamento de sangue são facilmente visíveis. O padrão de hemorragia freqüentemente sugere a localização do aneurisma. Um diagnóstico falso-positivo da HSA na TC é possível na presença de edema cerebral generalizado, com ou sem morte cerebral, que causa congestão venosa no espaço subaracnóideo e assim mimetiza a HSA (van GIJN & DONGEN, 1982; AVRAHAMI et al., 1998).

Com os equipamentos contemporâneos, a TC teria mais que 95% de positividade se realizada no dia que ocorreu a HSA (ADAMS et al., 1983). Noventa e dois por cento dos pacientes mostram sangue no espaço subaracnóideo no primeiro dia após a hemorragia, enquanto observa-se somente 58% de positividade a partir do quinto dia.

Angiografia Digital: indicações e complicações

Uma cefaléia de início súbito e intensa, em um paciente sadio, sugere a possibilidade de uma HSA por ruptura aneurismal. A presença de sangue no espaço subaracnóideo visto na TC conduz à indicação de uma angiografia cerebral, dos quatro vasos encefálicos, que é o exame padrão ouro para o diagnóstico de aneurisma roto. A rápida evolução da RNM e da angio-RNM terá um papel importante no diagnóstico do aneurisma. A angiografia seria realizada se o LCR sobrenadante após centrifugação foi xantocrômico a olho nu. Se o sobrenadante foi claro, mesmo com análise espectrofotométrica, a angiografia é desnecessária. Se o paciente tem uma história altamente sugestiva de HSA, com LCR hemorrágico e o sobrenadante não mostra xantocromia e se a TC e espectrofotometria não podem ser realizadas, a angiografia seria feita. Se o paciente tem uma história de cefaléia súbita e severa e não teve atenção médica nas três primeiras semanas após o icto, é necessário prosseguir a investigação mesmo com TC negativa para hemorragia.

A taxa de complicação transitória ou permanente da angiografia cerebral é de 1,8% (CLOFT et al., 1999). Durante a angiografia, o aneurisma pode ressangrar em 1% a 2% dos casos. E esta taxa aumenta para 5% quando a angiografia é realizada nas seis primeiras horas (SAITOH et al., 1995).

Trombose da artéria femoral por cateterização foi relatada em 0,4% dos casos. Reação alérgica fatal para o meio do contraste, ocorre em menos de 1/1.000.000 de exames. Isto tem sido reduzido graças aos novos meios de contraste (HUBER, 1982).

Há muitos casos bem documentados de ruptura aneurismal durante a angiografia. Pacientes que ressangram no momento da angiografia, são aqueles estudados muito cedo após o sangramento inicial, quando o ressangramento natural é mais provável; eles têm um grau clínico elevado e uma alta taxa de aneurisma na artéria carótida interna (AOYAGI & HAYAKAWA, 1989). Alguns radiologistas sugerem que estas complicações podem ser diminuídas com o uso de contraste não-iônico e injeção lenta (JAYAKUMAR et al., 1989). Aneurismas de qualquer tamanho podem romper durante a angiografia.

Rupturas durante a angiografia ocorrem mais freqüentemente nas primeiras 24 horas após a ruptura aneurismal. A taxa de ressangramento durante a angiografia praticada nas seis primeiras horas, foi maior do que nos pacientes admitidos no mesmo período, sem angiografia (INAGAWA et al., 1987). Dos 216 pacientes registrados tendo ressangramento durante a angiografia, 78% destes episódios ocorreram no dia do sangramento. A mortalidade destes casos foi de 79% (KOMIYAMA et al., 1993). É razoável tomar precauções para baixar a pressão arterial para níveis normais e realizar analgesia adequada e sedação durante a angiografia realizada na fase aguda.

Recentemente muitos autores têm relatado que TC e RNM têm fornecido imagens úteis para a detecção de aneurisma intracraniano. Embora, com estes métodos de alta resolução e capazes de descrever a vascularização intracraniana como a angio-TC e angio-RNM, a angiografia intra-arterial permanece o exame padrão ouro para o planejamento cirúrgico de aneurismas intracranianos. A mais recente descoberta foi a angiografia intra-arterial com reconstrução tridimensional, com imagens adquiridas após a angiografia rotacional com subtração digital (TANOUE et al., 2000).

Ressonância Nuclear Magnética

A imagem de sangue subaracnóideo na RNM pode ser hiperintensa, isointensa, ou hipointensa, dependendo da seqüência usada, do volume de sangue, da idade do coágulo e de outros fatores. A RNM não substituiu a TC na avaliação precoce da HSA porque a TC é mais rapidamente praticada, é fácil de ser usada, não necessita de equipamento especial para anestesia ou precauções com respeito à presença de objeto de metal e é mais barata. A imagem de coágulo é geralmente fácil de ser interpretada na TC (OGAWA et al., 1993).

A RNM com FLAIR demonstra HSA na fase aguda com a mesma acurácia da TC (NOGUCHI et al., 1995). Após alguns dias do início da HSA, a RNM é muito superior a TC na detecção do extravasamento de sangue (OGAWA et al., 1995; NOGUCHI et al., 1996). A RNM é o único método capaz de identificar o local da hemorragia em pacientes com TC negativa mas com punção lombar positiva, situação encontrada em pacientes que são encaminhados uma a duas semanas após o início dos sintomas (RENOWDEN et al., 1994).

A RNM mostra aneurisma em 37% dos pacientes, comparada com 19% na TC (MATSUMURA et al., 1990). A RNM tem tido uma contribuição importante no diagnóstico dos aneurismas rotos em pacientes com aneurismas múltiplos ou com aneurismas e malformações arteriovenosas (STONE et al., 1988; MOURIER et al., 1991).

A RNM é extremamente útil para demonstração da morfologia do aneurisma gigante, fusiforme e dissecante. Embora a angiografia permaneça o exame de preferência para a demonstração de aneurismas, há pequena quantidade de pacientes, nos quais a angiografia inicial é negativa, mas a angio-RNM demonstra aneurisma (PERTUISET et al., 1989; CURNES et al., 1993). WEIR (1998), em pacientes com angiografia inicial negativa, mas com presença de sangue no espaço subaracnóideo com suspeita de aneurisma, realiza uma angio-RNM imediatamente após a angiografia.

A RNM pode ser utilizada para detectar HSA aguda e subaguda. Este exame tem significantes vantagens em relação à TC na detecção de HSA subaguda. A seqüência mais sensível é T2 (MITCHELL et al., 2001). A RNM tem sido usada para demonstrar embolia de aneurismas com coágulos intra-aneurismais e infartos distais (KOBAYASHI et al., 1989).

A RNM não é sensível na fase aguda, isto é, nas primeiras 24 a 48 horas, especialmente quando a quantidade de sangue no espaço subaracnóideo é pequena. Este exame é mais útil após o quarto dia e, sobretudo, após o décimo dia. A RNM pode ser útil para determinar qual aneurisma sangrou na condição de aneurismas múltiplos e na pesquisa de hemorragias tardias.

Angio-Ressonância Nuclear Magnética

Em uma série de pacientes, a angio-RNM demonstrou 95% de aneurismas previamente diagnosticados pela angiografia digital com subtração. A definição da ressonância era suficiente para permitir a detecção de aneurismas de 3 mm a 4 mm de diâmetro (ROSS et al., 1990; SEVICH, TSURUDA, SCHMALBROCK, 1990).

Angiotomografia Computadorizada

A angio-TC é um método rápido, minimamente invasivo e conveniente para detecção de aneurisma cerebral roto. Para ANDERSON et al. (1999), a angio-TC é um exame confiável, em pacientes selecionados, para o diagnóstico anatômico do aneurisma cerebral roto. Estes autores afirmam que a angiografia digital com subtração pós-operatória é obrigatória em todos os pacientes. A detecção de aneurismas pequenos e não rotos em pacientes com múltiplas lesões permanece um problema se pratica-se uma angio-TC.

YOUNG et al. (2001), utilizando a angio-TC com reconstrução tridimensional em 200 pacientes consecutivos apresentando HSA e comparando com achados angiográficos e cirúrgicos, concluíram que a especificidade da angio-TC para a identificação de aneurismas intracranianos foi de 86%, demonstrando que este exame é muito útil no diagnóstico da patologia aneurismal.

Para PEDERSON et al. (2001) a angio-TC tem um grande valor na demonstração da anatomia e tamanho exato dos aneurismas. Entretanto, a angiografia digital é ainda necessária para diagnosticar aneurismas com diâmetro menor do que 5 mm, especialmente aqueles localizados perto de estruturas ósseas.

A angio-TC é um método simples e facilmente realizável para visualizar aneurismas mesmo pequenos (sensibilidade 95% - especificidade 83% para detecção de aneurismas acima de 2,2 mm). Este sofisticado método fornece imagens 3-D e demonstra a relação da malformação com estruturas ósseas vizinhas. A angio-TC poderá vir a substituir a angiografia digital com subtração e a angio-RNM.

Diagnóstico de Aneurisma Roto em Aneurismas Múltiplos

Quando são encontrados aneurismas múltiplos na angiografia, os guias gerais para determinar o que rompeu são: aneurismas grandes, aneurismas com contornos irregulares ou com lóbulos (HSIANG et al., 1996). Usualmente, a maior quantidade de sangue se encontra ao redor do aneurisma roto, o mais proximal em relação à carótida é geralmente o que rompeu. Vasoespasmo focal se encontra mais próximo do aneurisma roto. A RNM mostra mudanças de sinal na parede do aneurisma roto.

Muitos neurocirurgiões experientes operam aneurismas presumidos, quando a angiografia é negativa e a tomografia mostra um quadro clássico de sangramento, particularmente se o sangue se concentrar na região frontobasal inter-hemisférica, com coágulos intraparenquimatosos adjacentes, sugerindo a ruptura de um aneurisma da comunicante anterior (DI LORENZO & GUIDETTI, 1988; JAFAR & WEINER, 1993; PERTUISET et al., 1989; TATTER, CROWELL, OGILVY, 1995). WEIR (1998) preconiza a realização de uma angio-RNM ou angio-TC ao invés de esperar alguns dias para a repetição da angiografia. Ele não repete a angiografia, quando a tomografia inicial sugere um quadro de hemorragia perimesencefálica.

Sumário

4.6 Aspectos Terapêuticos da HSA Aneurismal

4.6.1 Tratamento Clínico

Aspecto Terapêutico Global

O artigo sobre o tratamento médico da HSA concluiu que a cirurgia, em casos indicados é o único tratamento que oferece redução na taxa de mortalidade de pacientes com HSA (HOLMES, 1958).

Os princípios do tratamento médico de pacientes com aneurisma intracraniano roto são os de preservar funções cerebrais e prevenir complicações sistêmicas. As prioridades no tratamento médico são: prevenir edema cerebral com herniação, isquemia cerebral com infarto, ressangramento e complicações clínicas (ESPINOSA, WEIR, NOSEWORTHY, 1990). Para os pacientes com significante diminuição do nível de consciência, a sedação com curarização e intubação são necessárias. A inserção de um cateter ventricular para reduzir a PIC pode ser necessária. Analgesia deve ser feita em todos os pacientes.

Tratamento conservador é hoje quase uma contradição quando se fala em HSA. Em pacientes com aneurismas não exclusos, repouso prolongado no leito não tem fundamentação científica como terapia. Agentes antifibrinolíticos podem ser usados para pacientes com HSA inicial mínima e nos quais, condições médicas e cirúrgicas contra-indicam a cirurgia precoce. Agentes antifibrinolíticos são também usados quando a terapia endovascular com coils falha ou é impraticável.

Há indícios em experimentos em animais que a hipotermia moderada (32oC) tem uma ação neuroprotetora que evita lesões isquêmicas após a HSA (PIEPGRAS et al., 2001).

Doenças Concomitantes

O estudo sobre o momento cirúrgico demonstrou que em 3.521 pacientes, 21% tinham história de hipertensão arterial anterior à HSA, 2% tinham diabetes melito, 1,3% tinham asma ou doença pulmonar crônica, 1,2% arritmia cardíaca e cerca de 7% doenças crônicas (KASSELL et al., 1990a).

Edema Cerebral

A perda da auto-regulação cerebral proporciona um aumento importante do débito sanguíneo cerebral e o aumento precoce e massivo do volume sanguíneo cerebral. Esta é a explicação mais plausível do edema cerebral difuso (PERTUISET, SICHEZ, ARTHUIS, 1987).

A terapia para edema cerebral envolvendo glicocorticóides geralmente é eficaz somente no edema vasogênico associado com tumor cerebral ou abscesso. O papel dos glicocorticóides na HSA não é claramente estabelecido.

Intubação Endotraqueal e Ventilação Mecânica

Intubação endotraqueal com hiperventilação mecânica produz a mais dramática redução na hipertensão intracraniana.

O tratamento da hipertensão intracraniana consiste em remover qualquer massa estranha e a normalização da respiração, da pressão arterial, dos gases sangüíneos e dos eletrólitos.

A hipocapnia induzida moderada ou a administração de barbitúricos pode reduzir o volume sangüíneo cerebral. O edema cerebral deve ser contornado pela administração de manitol endovenoso e furosemida.

Diuréticos

Bolo intermitente de manitol na dose de 0,25-1g/kg são provavelmente mais eficazes do que infusão contínua. O efeito osmótico do manitol se inicia 15 a 30 minutos após sua administração e este efeito persiste de 90 minutos a seis horas ou mais.

Manobras Chave no Manuseio de Pacientes em Coma

As manobras chave para pacientes em coma incluem: controle da PIC, controle da temperatura corporal, profilaxia das convulsões, elevação da cabeça, facilitar o retorno venoso intracraniano, sedação adequada, evitar estímulo doloroso, curarização quando houver necessidade do controle da PIC, manutenção de oxigenação arterial adequada pela manutenção do hematócrito, pela eficiente troca gasosa dos pulmões e pela manutenção da PaCO2 abaixo de 35 mmHg e normalização da PIC abaixo de 15 mmHg. Soluções glicosadas devem ser evitadas na fase aguda.

Hipertensão

Pacientes hipertensos apresentam mais aneurismas múltiplos que pacientes normotensos (OSTERGAARD & HOG, 1985). Hipertensão foi um fator de risco significante para futura HSA em pacientes com aneurisma não roto (TAYLOR et al., 1995).

Muitos pacientes com HSA apresentam hipertensão na fase inicial, a analgesia e agentes anti-hipertensivos devem ser administrados para reduzir a pressão arterial. Isto é importante durante a fase precoce logo após a HSA quando o paciente está sendo transferido e sendo submetido a exames invasivos, como a angiografia. A incidência de hipertensão é significativamente alta em pacientes que vão a óbito precocemente, em comparação com os pacientes sobreviventes (TOFTDAHL et al., 1995).

Hipotensão

A hipotensão foi relatada em 3% de mais de 3.500 pacientes que foram hospitalizados por HSA (KASSELL et al., 1990a). A hipotensão deve ser tratada com dopamina e solução, não necessitando sangue (RAHIMIFAR et al., 1989).

Complicações Respiratórias

Cerca de três quartos dos pacientes que morrem precocemente após HSA mostram edema pulmonar (WEIR, 1978). O edema pulmonar neurogênico é mais comum em pacientes com grau clínico elevado (WATANABE et al., 1992). O tratamento de pacientes com edema pulmonar consiste na intubação, oxigenação, sucção da secreção, morfina, altas doses de furosemida e dobutamina (KNUDSEN, JENSEN, PETERSEN, 1991).

Aproximadamente 2% de pacientes desenvolvem trombose venosa profunda durante suas hospitalizações após rupturas de aneurismas e mais do que 50% desenvolvem embolia pulmonar (TAKAKU et al., 1979; SWANN & BLACK, 1984). Os fatores de risco incluem trombose prévia, cirurgia, imobilização, idade avançada, obesidade, diabetes, paresias, insuficiência cardíaca e trauma de membros inferiores. O diagnóstico clínico não é confiável. Não existem meios definitivamente provados para reduzir a incidência de embolia pulmonar em neurocirurgia. Para a profilaxia do tromboembolismo utilizam-se meias compressivas e heparina de baixo peso molecular.

Complicações Cardíacas

Alguns tipos de anormalidade cardíaca estão quase sempre presentes após HSA (VIDAL et al., 1979). Elas incluem: anormalidade da onda T, prolongamento QT, mudança no segmento ST, proeminência da onda U, arritmias. Para evitar qualquer retardo desnecessário na cirurgia deve-se realizar ecocardiograma, cintilografia cardíaca e algumas vezes angiografia coronariana para determinar se as alterações eletrocardiográficas são de origem elétrica ou isquêmica.

Antifibrinolíticos

O estudo sobre o momento cirúrgico mostrou que embora em duas semanas a taxa de ressangramento foi reduzida de 19% para 12% com o uso de antifibrinolíticos, a incidência de infartos foi aumentada ao ponto que, a taxa de mortalidade cumulativa foi quase idêntica entre pacientes que recebiam antifibrinolíticos e os que não recebiam (KASSELL, TORNER, ADAMS, 1984). O estudo multicêntrico, randomizado, duplo-cego, controlado, de agente antifibrinolítico (ácido tranexâmico) foi realizado com quase idêntico resultado. A taxa de ressangramento foi reduzida de 24% para 9% em pacientes tratados, mas complicações isquêmicas ocorreram em 24% dos pacientes tratados e somente 15% nos pacientes não tratados. O estudo concluiu que ácido tranexâmico não foi benéfico em pacientes com HSA (VERMEULEN et al., 1984).

Vasoespasmo

O tratamento ideal do vasoespasmo é a prevenção. O tratamento mais comumente usado para o vasoespasmo sintomático é a melhora da pressão de perfusão cerebral que pode reverter os sintomas e sinais de isquemia cerebral. O aumento da pressão de perfusão cerebral pode ser conseguido pela diminuição da PIC, se ela estiver elevada, aumentando a pressão arterial média e assegurando uma função cardíaca normal.

Hipotensão é conhecida por ter um efeito desastroso em pacientes que sofreram um recente acidente cerebrovascular.

Numa grande série de pacientes que tinham deterioração neurológica progressiva com vasoespasmo confirmado angiograficamente, o tratamento com expansão de volume intravascular e hipertensão arterial induzida foi efetivo (KASSELL et al., 1982). Deterioração neurológica foi revertida em cerca de quatro quintos dos pacientes. A pressão sangüínea foi freqüentemente aumentada na presença de aneurismas não exclusos. Um paciente em dez pioraram com esta terapia. As causas da falha do tratamento foram devidas a infarto preexistente, vasoespasmo progressivo, ressangramento e inabilidade para produzir hipertensão adequada. As complicações desta terapia incluem ressangramento aneurismal, edema pulmonar, hiponatremia dilucional, coagulopatia, pneumotórax e infarto do miocárdio (WEIR, 1998).

Muitos centros não chegaram à conclusão sobre a eficácia da terapia do triplo-H e as complicações de tal terapia foram substanciais. Estes mesmos trabalhos mostraram que a hemodiluição aumentaria o fluxo sangüíneo cerebral mas, reduziram a liberação de oxigênio para o cérebro (HINO et al., 1989).

Um terço de mais de 100 pacientes com HSA desenvolveram vasoespasmo sintomático em um estudo realizado em meados da década de 80. Estes pacientes foram tratados com hipertensão e hipervolemia. A terapia consistia em hematócrito de 33 a 38, pressão da artéria pulmonar de 15 mmHg a 18 mmHg, pressão arterial sistólica de 160 mmHg a 200 mmHg (120 mmHg a
150 mmHg para aneurismas não excluídos) durante toda a duração do vasoespasmo clínico. Quase dois terços dos pacientes tiveram melhora sustentada. Um paciente em seis, continuou mal. A morte ou déficit neurológico importante por vasoespasmo sintomático, ocorreu em 7% dos casos tratados desta maneira (AWAD et al., 1987).

Se o paciente desenvolve sinais tais como disfasia, hemiparesia, desorientação ou sonolência no momento crítico da instalação de vasoespasmo sintomático, então dever-se-ia administrar quantidade apropriada de líquido (soluções eletrolíticas, albumina e sangue) e hipertensão induzida.

Complicações Neuropsiquiátricas

Uma revisão sugere que um paciente em sete desenvolverá epilepsia após HSA (WALTON, 1953). Uma série de mais de mil pacientes mostra que a epilepsia ocorreu em 10% dos pacientes (ROSE & SARNER, 1965). Epilepsia pós-HSA é mais comum com aneurismas na artéria cerebral média, em hipertensão intracraniana e em pacientes jovens. Epilepsia é mais comum em pacientes que têm infartos evidentes na tomografia. Os fatores de risco de crise convulsiva relacionam-se com a hipertensão, infarto na tomografia e coma prolongado após a HSA. Pacientes hipertensos, têm quatro vezes mais possibilidade de desenvolver epilepsia (ÖHMAN, 1990). Quando o risco de convulsão excede 10% a 15% ou quando uma simples convulsão teria conseqüências desastrosas, a profilaxia anticonvulsivante é recomendada (DEUTSCHMAN & HAINES, 1985). WEIR (1998) utiliza anticonvulsivantes para pacientes com história de crises convulsivas no início da HSA ou naqueles pacientes que se enquadram no grupo de alto risco. Se os pacientes não apresentam crises convulsivas nos meses que seguem à cirurgia, deve-se suspender gradativamente a medicação. Se crises começam após o intervalo de alguns meses e o infarto está presente, o paciente provavelmente necessitará de anticonvulsivante por longo tempo.

Algumas séries sustentam a idéia de que pacientes com HSA devido a ruptura de aneurisma da artéria comunicante anterior apresentaram piores testes de memória do que pacientes com aneurismas em outros locais (SONESSON, 1987; FASANARO et al., 1989; LARSSON et al., 1989).

Distúrbio duradouro da memória foi freqüentemente achado em pacientes com ruptura de aneurisma da artéria comunicante anterior, suplantando pacientes com vasoespasmo severo e efeito de massa (SATO et al., 1990; KNUDSEN et al., 1991).

4.6.2 Tratamento Cirúrgico

Mortalidade

Para LJUNGGREN et al. (1985), em uma série de 251 pacientes, 20% dos casos estavam em péssimas condições para se submeterem a qualquer intervenção cirúrgica após uma HSA. Dentre estes 251 pacientes, 17% foram a óbito antes de chegar ao hospital.

WEIR (1998) sugere que um erro fundamental foi feito pelos defensores da cirurgia tardia que mostraram uma baixa taxa de mortalidade no resultado final pós-operatório de pacientes operados tardiamente.

Em um estudo prospectivo onde se seguiam durante quatro anos uma população de 105 mil habitantes, a HSA representava 5% dos acidentes vasculares cerebrais. A taxa de mortalidade global nos trinta primeiros dias era de 46%. Em um ano havia 48% de mortalidade (BAMFORD et al., 1990).

Em 3.521 pacientes admitidos entre 1980 e 1983, três quartos estavam em boas condições e cirurgia foi realizada em 83%. Entretanto, nos seis primeiros meses após a admissão, 26% tinham morrido e somente 58% apresentaram uma completa recuperação. Todos estes pacientes tinham sido admitidos nos três primeiros dias após a HSA (KASSELL et al., 1990a).

O resultado global na HSA foi observado em um estudo prospectivo de uma unidade neurocirúrgica na Suécia, durante um ano (SÄVELAND et al., 1992). De 325 pacientes admitidos, 69% se encontravam em cuidados médicos nas 24 primeiras horas após a HSA. Em três a seis meses de acompanhamento, 56% estavam em bom estado neurológico e 21% tinham morrido.

Em Rochester, Minnesota, uma diferença dramática foi vista na taxa de sobrevivência em 30 dias entre pacientes da comunidade enviados cedo para o Hospital e pacientes vindos de outras localidades. Somente 59% sobreviveram no primeiro mês após a HSA comparados com 83% daqueles pacientes vindos de outras localidades (WHISNANT et al., 1993). A mortalidade não é somente determinada pelo intervalo de dias após a HSA mas também pelo número de horas, como se evidencia em um estudo japonês de 601 pacientes (INAGAWA, 1994). Em seis meses, o resultado global dos pacientes admitidos nas seis primeiras horas após a HSA tinham 39% de taxa de mortalidade. Para aqueles admitidos entre seis horas e três dias, a taxa de mortalidade tinha sido de 37% e para aqueles admitidos entre o quarto e o trigésimo dia, a taxa de mortalidade tinha sido de 19%. Somente 50% dos pacientes admitidos nas seis primeiras horas sobreviveram nos cinco primeiros anos comparados com 30% dos admitidos após o quarto dia.

O conceito de mortalidade tem permitido uma melhor comparação entre os resultados em diferentes áreas e tem sido uma das argumentações para aceitação da cirurgia precoce para os aneurismas rotos, as taxas de morbidade e mortalidade estão estáveis, a taxa de sobreviventes em boas e excelentes condições tem aumentado.

Momento da Cirurgia e Resultado

Muitos neurocirurgiões atualmente são adeptos da cirurgia precoce para os aneurismas intracranianos rotos, isto é, nos três primeiros dias subseqüentes à HSA (HUNT & HESS, 1968; LJUNGGREN et al., 1981; HAMER, 1982; GEORGE et al., 1984; LJUNGGREN, BRANDT, SAVELAND, 1986; MILHORAT & KRAUTHEIM, 1986; CHYATTA, FODE, SUNDT, 1988; OHMAN & HEISKANEN, 1989).

A cirurgia precoce tem por objetivo:

1. Prevenir o ressangramento no qual o risco é máximo nos primeiros dias após a ruptura aneurismal;

2. Diminuir o risco de isquemia por vasoespasmo, retirando a maior quantidade possível de sangue que se encontra nas cisternas da base, restabelecendo uma livre circulação do LCR, combatendo assim a hipertensão intracraniana;

3. Tratar no pós-operatório o vasoespasmo severo com o máximo de eficácia, empregando a hipervolemia e a hipertensão arterial induzida, terapêuticas que só podem ser aplicadas após a exclusão do aneurisma;

4. Diminuir o risco de hidrocefalia aguda e crônica com a abertura precoce das cisternas da base, punção ventricular, aspiração de LCR hemorrágico e retirada de coágulos na base do crânio diminuindo assim a aracnoidite pós-HSA;

5. Evitar a dissecção difícil das cisternas quando reações inflamatórias se instalam após a primeira semana que segue à HSA.

Entre 1980 e 1983, estudos prospectivos multicêntricos sobre a influência do momento da cirurgia no resultado, foram realizados em mais de 3.500 pacientes. Este estudo achou que a preferência do momento cirúrgico não tinha efeito significante sobre o resultado. Cirurgia precoce confere proteção contra o ressangramento (KASSELL, TORNER, HALEY, 1990a; KASSELL, TORNER, JANE, 1990b, KASSELL et al., 1981). Vários anos depois, quando uma análise foi repetida somente em pacientes norte-americanos, uma significante diferença no resultado a favor da cirurgia precoce foi demonstrada (HALEY Jr. et al., 1992). Em um subseqüente estudo randomizado sobre o momento cirúrgico em pacientes com grau clínico bom, foi demonstrado que o resultado foi melhor e a mortalidade menor para pacientes operados nos três primeiros dias (ÖHMAN & HEISKANEN, 1989). Os piores resultados ocorreram no intervalo entre o quarto e o sétimo dia, que havia sido anteriormente considerado, como o melhor momento para a cirurgia.

As mais freqüentes causas de retardo no tratamento cirúrgico foram as condições do paciente na admissão e a deterioração clínica devido às complicações tais como ressangramento e vasoespasmo sintomático. A cirurgia realizada em pacientes com condições clínicas ruins tem um resultado menos favorável do que se realizada em boas condições. A cirurgia precoce é recomendada para pacientes em bom estado neurológico com um aneurisma não complicado ou para pacientes em estado grave que, tendo um hematoma ou uma hidrocefalia se beneficiariam de um gesto cirúrgico precoce (ÖHMAN & HEISKANEN, 1989).

REVERDIN (1989) em um estudo com 293 pacientes operados aponta uma mortalidade global de 11,2% em 223 pacientes operados precocemente e uma mortalidade global de 57% nos 70 pacientes operados tardiamente (de D-4 a D-12). Esta mortalidade muito elevada observada nos pacientes operados tardiamente foi em 12 pacientes devido a um ressangramento e em 16 devido a um vasoespasmo severo.

Embora a cirurgia precoce tenha favorecido o resultado final, o momento cirúrgico não é o mais importante fator determinante do resultado.

A taxa de ressangramento cai nas horas e nos dias que se seguem à hemorragia inicial (EDNER & RONNE-ENGSTROM, 1991; FUJII et al., 1996). Em uma série de 179 pacientes admitidos nas 24 primeiras horas após a hemorragia, 17% ressangraram mesmo se adotando a conduta da cirurgia precoce. Este ressangramento ultraprecoce foi mais freqüente em pacientes com estado neurológico grave, aqueles com pressão sangüínea sistólica alta, hemorragia intracerebral, hemorragia intraventricular e naqueles com hipoagregabilidade plaquetária e altos níveis de complexo trombina-antitrombina (FUJII et al., 1996). Antes de transferir o paciente e realizar a angiografia precocemente, é importante sedar o paciente e baixar a pressão sangüínea. O argumento racional e primordial para a cirurgia precoce, é prevenir o ressangramento. A prevenção do vasoespasmo pela remoção de coágulos, o controle da PIC pela colocação de cateter de drenagem de LCR e de hemorragia intraventricular e a possibilidade de remoção cirúrgica de hematoma intracerebral são outras razões para a cirurgia precoce.

Normalmente, um paciente em 50 morre por complicação cirúrgica e a mesma proporção fica incapacitada. A taxa de casos fatais após a HSA, tem diminuído durante as três últimas décadas. Isto é provavelmente devido a prática da intervenção cirúrgica muito precoce que contribui substancialmente para a redução do risco de mortalidade precoce. Recentes estudos têm mostrado que a cirurgia precoce em pacientes em estado neurológico grave, combinado com cuidados intensivos agressivos no pós-operatório seria preferível que um período de espera para melhora espontânea. A gravidade desses pacientes se deve, geralmente, à existência de um hematoma intracerebral, de uma hidrocefalia aguda ou de uma hemorragia intraventricular (ARBOIX & MARTI-VILALTA, 1999).

Um estudo internacional sobre o momento da cirurgia para aneurisma intracraniano foi realizado de uma maneira não-randomizada. Eles compararam cinco grupos de pacientes com planejamento do dia da operação em cinco períodos: dia 0-3, 4-6, 7-10, 11-14, 15-32. Os resultados, após seis meses, não mostraram diferença entre cirurgia precoce e cirurgia tardia. Cirurgia entre o sétimo e décimo dia produziram piores resultados. Nos consensos atuais, cirurgia precoce é recomendada para pacientes com bom estado neurológico e com aneurismas não complicados. Em outras situações clínicas, a cirurgia precoce ou tardia é recomendada dependendo de situações específicas (VERMEULEN, 1996).

Vários estudos têm demonstrado claramente que sem cirurgia e conduta agressiva, pacientes em estado neurológico ruim teriam um resultado ruim após a HSA, especialmente aqueles pacientes com grau V de Hunt-Hess na admissão (CHIANG, CLAUS, AWAD, 2000).

SUZUKI et al. (2000b) avaliaram pacientes em estado neurológico ruim após a HSA. Nestes pacientes, eles realizavam tratamento imediato com medidas para controlar a pressão arterial sistêmica e a PIC. Estes autores elaboraram um protocolo para a seleção de pacientes que deveriam se submeter a cirurgia para exclusão do aneurisma. Não foram incluídos os pacientes que apresentavam hematoma intracerebral com efeito de massa, já que nesses pacientes a indicação cirúrgica é mais evidente. Este estudo demonstrou que pelo menos a metade dos pacientes com HSA sem hematoma, em estado neurológico ruim na admissão e hospitalizados nas seis primeiras horas após a HSA, mostraram melhora neurológica nas 12 horas seguintes realizando-se o controle da pressão arterial sistêmica e da PIC. Medidas terapêuticas agressivas como tratamento cirúrgico para exclusão de aneurisma, devem ser tomadas às vezes sem exitação.

A cirurgia precoce apresenta o inconveniente de se manipular no cérebro edemaciado e portanto mais vulnerável ao traumatismo. Às vezes, a menor manipulação pode causar danos, sobretudo na região frontotemporal basal em um terço de pacientes tratados (KIVISAARI, SALONEN,ÖHMAN, 2000).

Os aneurismas operados precocemente apresentam maior taxa de ruptura per-operatória prematura, isto é, a ruptura que ocorre antes que o colo do aneurisma ou suas artérias aferentes estejam completamente dissecadas. As causas mais freqüentes de ruptura per-operatória são: 1) abertura dural ou da aracnóide; 2) remoção de hematoma; 3) retração cerebral; 4) dissecção do aneurisma (HOUKIN et al., 1999).

O Estudo Cooperativo Internacional observou que o pior resultado ocorria entre pacientes que eram operados no período do sétimo ao décimo dia após a hemorragia. Este período corresponde ao pico de incidência do vasoespasmo e ao máximo de redução do fluxo sangüíneo cerebral (KASSELL, 1990b).

Influência da Cirurgia

Pacientes que se submetem à cirurgia entre o quarto e 12o segundo dias após a HSA, têm um risco aumentado de desenvolver isquemia pós-operatória (FISHER et al., 1977). Cirurgia tardia seria seriamente considerada em pacientes que tornam-se comatosos devido a vasoespasmo difuso e severo.

A hipótese de que a cirurgia precoce previne o vasoespasmo levou YOSHIMOTO et al. (1999) a realizarem um estudo com análise prospectiva usando casos estritamente selecionados de aneurismas rotos da artéria comunicante anterior com distribuição simétrica da HSA. Os resultados sugeriram que o efeito positivo da remoção dos coágulos com o objetivo de diminuir o vasoespasmo crônico pode ser diminuído pela retração cerebral na cirurgia precoce.

O efeito da remoção de coágulos e a manipulação cirúrgica sobre o fluxo sangüíneo cerebral e o vasoespasmo tardio foi estudado em pacientes submetidos a tratamento cirúrgico precoce e HSA. Trinta e dois pacientes foram estudados seguindo os seguintes critérios de inclusão: aneurisma roto da artéria comunicante anterior, TC realizada nos dois primeiros dias, tratamento cirúrgico por via pterional unilateral dentro dos três dias após o icto, coágulos distribuídos simetricamente dentro das cisternas e sem hematoma intracerebral, sem complicações pós-operatórias e estudo do fluxo sangüíneo cerebral com SPECT. O presente estudo forneceu evidências de que a remoção de coágulos através da cirurgia precoce em HSA diminui o vasoespasmo local e melhora o fluxo sangüíneo cerebral. Entretanto, a melhora potencial do fluxo sangüíneo cerebral, com a remoção de coágulos, poderia ser mascarada pela retração cerebral que foi demonstrado seu efeito adverso no fluxo sangüíneo cerebral regional. Por isso, é imperativo que a retração cerebral seja feita o mais delicadamente possível (HOSODA et al., 1999).

HINDMAN et al. (1999), utilizaram a hipotermia leve (33,5oC) como neuroprotetor durante o tratamento cirúrgico de aneurismas intracranianos rotos. A hipotermia diminuiria também a extensão da lesão transoperatória ocasionada pelo afastamento do parênquima cerebral. Estes autores sugerem que um estudo multicêntrico deve ser realizado com 300 a 900 pacientes com HSA aguda e grau clínico I, II e III pela Classificação da Federação Mundial de Sociedades de Neurocirurgia (WFNS) para demonstrar a significância estatística de benefício no uso da hipotermia leve transoperatória.

Em pacientes com mais de 70 anos, a decisão do tratamento cirúrgico para o aneurisma intracraniano roto é, às vezes, difícil de tomar. CHUNG et al., (2000) preconizam que se o paciente está em boas condições clínicas e bom estado fisiológico, é preferível praticar o tratamento cirúrgico pois o resultado final é bem melhor.

A exclusão cirúrgica precoce do aneurisma com manipulação mínima dos vasos tem sido defendida como uma maneira para prevenir o ressangramento e tratar agressivamente complicações potenciais tais como o vasoespasmo sintomático (KASSELL et al., 1990a; HOUTTEVILLE & CRISTINO, 1991).

ROOS et al. (2000) em um recente estudo obtiveram em 110 pacientes com HSA hospitalizados precocemente, 57% de bons resultados e 43% de maus resultados, apesar da utilização de uma estratégia de tratamento moderno – antagonista do cálcio, cirurgia precoce ou tratamento endovascular.

DRAKE (1971) estudando a história natural das hemorragias subaracnóideas, constatou que em cinco pacientes vítimas de uma ruptura aneurismal não tratados cirurgicamente, haverá após um ano três pacientes mortos, um paciente com déficit e um paciente sem seqüelas, mas submetido ao risco inerente de ressangramento cuja taxa anual é de 3%.

WEIR & ARONYK (1981) demonstraram o benefício do tratamento cirúrgico nos aneurismas. Com efeito, em uma série de 224 pacientes em qualquer grau clínico inicial a mortalidade dos pacientes operados foi de 29,5% (34/115), enquanto que nos pacientes não operados a mortalidade foi de 69% (75/109). Nesta série os pacientes foram hospitalizados em meio neurocirúrgico nas primeiras 24 horas após a HSA, mas eles não foram operados precocemente.

Complicações Pós-Operatórias

As complicações clínicas pós-operatórias mais comuns após a HSA são: pneumonia, atelectasia, insuficiência respiratória aguda do adulto, asma, edema pulmonar e embolia pulmonar. Outras menos comuns incluem: hiponatremia, hemorragia gastrointestinal, insuficiência hepática e renal, anemia e alterações da coagulação.

Na cirurgia precoce, a morte e a incapacidade resultam de três maiores causas: efeito da hemorragia inicial, vasoespasmo e ressangramento. Operação intracraniana para cirurgia de aneurisma após a HSA tem uma taxa de mortalidade e morbidade de 4% (WEIR, 1998).

A hipotensão transoperatória tem um efeito adverso significante no resultado de pacientes com HSA (CHIANG, HONGO, NAKAGAWA, 2000). Estes autores, estudando 84 pacientes consecutivos com HSA e que se submeteram a exclusão do aneurisma com técnica microcirúrgica, notaram uma relação entre hipotensão transoperatória e ocorrência de vasoespasmo grave. A moderna técnica de tratamento microcirúrgico de aneurismas preconiza substituir a hipotensão pela clipagem temporária do vaso principal quando há necessidade premente.

A literatura sugere que quando a angiografia é corretamente realizada, 1% a 5% dos exames mostram restos aneurismais, estando os pacientes vulneráveis à recorrência da HSA nestes aneurismas mal excluídos (WEIR, 1998).

Hidrocefalia: Tratamento Cirúrgico

Hidrocefalia Aguda

Cerca de um paciente em cinco, terá hidrocefalia na TC inicial se ela for realizada nos três primeiros dias após a HSA. Em 8% dos pacientes, a deterioração clínica foi atribuída à hidrocefalia aguda. Um terço destes pacientes melhoram espontaneamente dentro de 24 horas.

Em uma série de quase 500 pacientes, a drenagem ventricular foi realizada em somente 31% dos pacientes com hidrocefalia aguda, houve 78% de pacientes que melhoraram após a drenagem ventricular. Nesta série, ventriculite desenvolveu na metade dos pacientes com drenagem externa. Isto seria inaceitavelmente alto, usando a metodologia contemporânea de tunelização de dreno, sistema fechado e cobertura antibiótica (HASAN et al., 1989).

Drenagem ventricular externa é um válido meio na conduta emergencial da hemorragia intraventricular. A injeção intraventricular em bolo de r-tPA e drenagem do LCR sanguinolento tem melhorado o prognóstico de pacientes com volumosa hemorragia intraventricular (FINDLAY, GRACE, WEIR, 1993; ROHDE, SCHALLER, HASSLER, 1995).

Pacientes aguardando cirurgia, que são submetidos a drenagem ventricular na espera de uma melhora neurológica, têm um risco aumentado de ressangramento, especialmente se eles estão em grau clínico elevado e têm aneurisma volumoso (PARE et al., 1992).

Hidrocefalia Crônica

Muitos pacientes com hidrocefalia crônica mostram melhora clínica significativa após colocação de DVP. A inserção de uma derivação após a HSA não é sem risco. Pacientes assintomáticos devem ser tratados conservadoramente.

Pacientes com hidrocefalia aguda têm 23% de possibilidade de necessitar de uma derivação permanente, comparado com somente 3% dos pacientes que não têm hidrocefalia aguda. Pacientes com aneurismas do sistema vertebrobasilar têm 28% de possibilidade de necessitar de uma derivação permanente comparados com somente 4% daqueles com aneurisma da artéria cerebral média. Somente 1% dos pacientes com hemorragia cisternal mínima necessita de derivação comparado com 16% dos pacientes com hemorragia cisternal grave. Sangue intraventricular aumenta a necessidade de derivação, enquanto que sangue intraparenquimatoso não aumenta (WEIR, 1998).

Associação entre vários fatores e a ocorrência de hidrocefalia crônica após a HSA foram avaliadas retrospectivamente em 897 pacientes estudados no ensaio norte-americano de tirilazad mesylate. No total 25,9% dos 897 pacientes desenvolveram hidrocefalia crônica. Associação estatisticamente significante entre os seguintes fatores e hidrocefalia foram observados: 1) severidade nos três meses após HSA do GOS; 2) dilatação ventricular na admissão; 3) grau clínico elevado na admissão; 4) hipertensão arterial preexistente; 5) alcoolismo; 6) sexo feminino; 7) aneurisma de grande calibre; 8) pneumonia; 9) meningite; 10) hemorragia intraventricular na admissão. A hidrocefalia parece ter etiologia multifatorial. O conhecimento de fatores de risco relacionados para a ocorrência de hidrocefalia pode ajudar a guiar o neurocirurgião no cuidado a longo prazo de pacientes que têm sido vítimas de HSA (SHEEHAN et al., 1999).

Se hipodensidade periventricular era vista na TC, 56% destes pacientes necessitaram de derivação, comparados com somente 3% sem hipodensidade (MATSUMOTO & NAGAI, 1993).

É importante acompanhar o paciente e realizar uma TC um mês após, para diagnosticar uma hidrocefalia crônica que se não for tratada imediatamente pode trazer conseqüências nefastas para o paciente. Pacientes que desenvolvem hidrocefalia crônica, mostram uma tendência aumentada para alargamento ventricular após a terceira semana após à HSA. Em um estudo retrospectivo com 138 pacientes portadores de HSA 15 (11%) necessitaram de DVP. Os fatores preditivos para necessidade de DVP após HSA foram: 1) localização do aneurisma (artéria comunicante posterior/artéria cerebral média); 2) gravidade da HSA; 3) hidrocefalia aguda; 4) abertura da lamina terminalis. Dependência de derivação é mais provável após grave HSA, especialmente em presença de hidrocefalia aguda e em pacientes com aneurismas localizados nas cisternas da base. Portanto, tratamento da hidrocefalia aguda e possível abertura da lamina terminalis evitariam o desenvolvimento da hidrocefalia dependente de derivação, após HSA (SCHMIEDER et al., 1999). Para TOMASELLO, d’AVELLA, DIVITIIS (1999) a incidência de hidrocefalia crônica dependente de DVP diminuiria se fosse realizada abertura da lamina terminalis melhorando a dinâmica da circulação do LCR.

A probabilidade de uma hidrocefalia crônica se desenvolver aumenta com a presença de uma HSA volumosa e de uma hemorragia intraventricular. Pacientes com dilatação do corno temporal estão em pior situação clínica na admissão (von HOLST & BERGSTRAND, 1988). A dilatação ventricular é mais freqüente nas rupturas de aneurismas da circulação posterior (75%) (KAYAMA et al., 1991).

Prevenção Cirúrgica do Vasoespasmo

A cirurgia precoce, a irrigação das cisternas subaracnóideas e a drenagem de LCR aceleram a remoção dos coágulos. A remoção precoce dos coágulos reduz a incidência de isquemia tardia devido ao vasoespasmo.

Clinicamente, a TC tem mostrado que quanto maior a quantidade de sangue no espaço subaracnóideo mais grave é o vasoespasmo e a isquemia tardia. Ademais, quando exclusão ultraprecoce dos aneurismas eram realizadas, isto sugeria que pacientes tendo remoção mecânica vigorosa dos coágulos era menos provável que desenvolvessem vasoespasmo tardio.

Cento e cinco pacientes que tinham cirurgia efetuada nos dois primeiros dias após a HSA, 30 deles com grande quantidade de sangue nas cisternas, foram tratados com r-tPA intratecal. Nenhum destes pacientes desenvolveu déficit isquêmico tardio e somente um teve vasoespasmo grave. Foi surpreendente que, nenhuma morte ou incapacidade severa por vasoespasmo ocorreu nestes 30 pacientes, com grande quantidade de sangue nas cisternas. Em comparação, os 75 pacientes que não receberam r-tPA e que tinham melhor grau clínico e menor quantidade de sangue nas cisternas tiveram 15% de incidência de déficit isquêmico tardio. Quatro por cento tiveram incapacidade severa e 5% morreram (MIZOI et al., 1993).

Em um primeiro ensaio controlado e randomizado de r-tPA intracisternal, havia 45% de redução do risco relativo de morte e 56% de redução do vasoespasmo angiográfico grave. Esta redução foi associada com um único bolo de r-tPA transoperatório (FINDLAY et al., 1995).

4.6.3 Tratamento Endovascular

Terapia Endovascular para Aneurismas Intracranianos

Balões

O conceito de obliteração de aneurismas durante a angiografia diagnóstica tem sido convencedor. A colocação por via endovascular de balões, espirais ou stents pode ser uma maneira rápida, segura e barata de corrigir um aneurisma.

A primeira colocação de balão com sucesso em vaso intracraniano foi reportada por SERBINENKO (1974). Balão de látex foi usado para o tratamento de 119 pacientes com aneurismas entre 1974 e 1980. A oclusão por via endovascular das lesões foram feitas sem comprometer os vasos portadores em 68% dos pacientes (ROMODANOV & SHCHEGLOV, 1982). A técnica da colocação de balões é uma técnica muito utilizada para oclusão da artéria carótida em aneurismas do seio cavernoso e da artéria oftálmica (LARSON et al., 1995; AUSMAN, 1997).

Espirais

O interesse do tratamento endovascular aumentou quando foi desenvolvido o coil de platina Guglielmi o qual requer desprendimento eletrônico (GDC) (GUGLIELMI et al., 1991a; 1991b).

O estudo multicêntrico, usando GDC para aneurismas da circulação posterior, relatou 42 pacientes dos quais 24 (57%) tinham HSA (GUGLIELMI et al., 1992). O seguimento entre uma semana e 18 meses mostrou completa oclusão em 81% dos pacientes com aneurismas de colo pequeno e 15% dos aneurismas de colo largo. A taxa de morbidade global destes pacientes foi de 4,8% e a mortalidade foi de 2,4%. Em um estudo prospectivo realizado nos Estados Unidos em 735 pacientes com idade média de 54,5 anos, 72% mulheres, quase 50% tinham aneurismas rotos, 36% foram tratados 15 dias após a hemorragia inicial, 80% tinham um bom estado neurológico. O tamanho do colo aneurismal era inferior a 4 mm em 60% e superior a 4 mm em 40%. Dos pacientes com HSA, 3,3% ressangraram durante o tratamento e 3,7% ressangraram mais tarde (7,3 meses em média). Dos pacientes que ressangraram, mais de 50% morreram. A GOS em seis meses após o tratamento apresentava 73% de pacientes em grau 5, 6% em grau 4, 3% em grau 3, 1% em grau 2 e 17% em grau 1 (óbito). A taxa de mortalidade total foi de 15,1% para os pacientes com aneurisma roto e 5,6% para os pacientes com aneurismas não rotos. Eventos adversos incluíram embolia (4,6%), sangramento intracraniano (1,2%), trombose (1%), agravação clínica (0,5%) e perfuração aneurismal (0,5%).

O FDA - Food and Drug Administration - concluiu que GDC era um avanço significante à segurança e eficácia no tratamento puramente médico de pacientes. O fabricante considera que o coils deve ser utilizado em pacientes que têm um risco alto de complicações durante o tratamento pela técnica operatória tradicional ou que são julgados inoperáveis.

Oito centros nos Estados Unidos reportaram 403 pacientes tratados nos quinze primeiros dias após a HSA (VIÑUELA, DUCKWILER, MAWAD, 1997). Destes aneurismas 61% eram pequenos, 35% médios e 5% gigantes. Cinqüenta por cento eram da circulação posterior, 46% dos pacientes tinham grau clínico I ou II, 30% com grau III, 17% com grau IV e 7% com grau V. Critérios para colocação de coils incluíram dificuldade cirúrgica em 69%, falha cirúrgica em 14%, estado neurológico ruim em 12%, estado médico ruim em 5%, e que recusaram a cirurgia em 1%. A taxa imediata de morbidade atribuída à técnica foi de 9% e mortalidade de 2%. Outros 5% de pacientes morreram da hemorragia inicial.

A recanalização do aneurisma após colocação do coils Guglielmi pode ser um problema, particularmente para aneurismas de colo largo (STANDARD et al., 1994).

GRUBER et al. (1998), estudando a incidência de vasoespasmo em 156 pacientes tratados (111 cirúrgicos e 45 endovascular) nas 72 primeiras horas após a HSA, encontraram uma taxa de infarto cerebral mais alta nos pacientes cirúrgicos que nos tratados por via endovascular. Estes autores suspeitam que a não remoção dos coágulos subaracnóideos e intracerebrais contribuem para uma taxa mais alta de infarto nos pacientes tratados por via endovascular.

No tratamento endovascular de aneurismas intracranianos, a administração de agentes antiagregantes plaquetários deve ser iniciado antes do início do procedimento. A combinação de aspirina com ticlopidina ou clopidogrel fornece a melhor terapêutica oral antiplaquetária. O tratamento seria continuado até a endotelização completa (quatro a seis semanas após o procedimento). Para pacientes com alto risco trombogênico, o uso de anticorpos para receptores GPIIb/IIIa durante o período crítico de atividade trombótica local (24 primeiras horas) é uma alternativa razoável. O uso transoperatório de heparina está bem estabelecido, entretanto, o uso pós-operatório é restringido porque as complicações hemorrágicas limitam os benefícios da droga (QURESHI et al., 2000a).

As técnicas cirúrgicas e endovasculares têm suas vantagens e seus inconvenientes. A cirurgia é um gesto definitivo. Em 89 pacientes operados, um sangrou novamente (1,1%) porque a oclusão do aneurisma foi incompleta. Daí a regra de não deixar o paciente receber alta sem ter realizado uma angiografia de controle, o que aconteceu com este paciente. O gesto cirúrgico pode ser o segundo tempo operatório de um paciente que se submeteu à embolização, seja porque o tratamento endovascular foi deliberadamente incompleto e somente hemostático, seja porque o aneurisma se repermeabilizou pelo seu colo e a oclusão completa por via endovascular foi difícil. O tratamento cirúrgico dos aneurismas da circulação posterior permanece um gesto agressivo em razão da retração cerebral e dos riscos de lesão de ramos terminais perfurantes do tronco basilar. A mesma reflexão se faz para o tratamento cirúrgico dos aneurismas da artéria comunicante anterior de direção superior e póstero-superior. Esta retração cerebral é o fator de agravação em pacientes que o estado clínico é pejorativo ou que tem um vasoespasmo grave. Os aneurismas do compartimento anterior do polígono de Willis permanecem uma indicação de escolha se o estado clínico é bom para o tratamento cirúrgico, exceção feita para os aneurismas carótido-oftálmicos que são tratados preferencialmente pela via endovascular. A abordagem endovascular é muito menos agressiva. Ela permite realizar a oclusão de aneurismas mesmo quando o estado clínico do paciente é ruim. O tratamento endovascular ignora a história natural da HSA, isto é, a embolização pode ser feita mesmo no período de vasoespasmo, a oclusão se fazendo sob a cobertura de uma perfusão intra-arterial de papaverina (25 casos) seja sob a cobertura de uma angioplastia (dois casos) em caso de insucesso da papaverina. A geometria dos aneurismas da artéria cerebral média, em particular as aderências e as tortuosidades às vezes complexas ao nível da bifurcação M1-M2 da artéria cerebral média impossibilitam a utilização de técnicas endovasculares. A técnica de coils termodesprendíveis não tem o recuo suficiente para que se possa falar de tratamento definitivo por este método. Em caso de perfuração durante a embolização, a situação é muito mais difícil de resolver somente com o controle da visão. Enfim, a freqüência de complicações tromboembólicas durante o cateterismo ou durante a embolização do aneurisma constitui a dificuldade principal deste método, necessitando uma heparinização de controle, às vezes delicado e controverso. A idade não representa uma contra-indicação nem para a cirurgia nem para a técnica endovascular. Deve-se pensar no estado vascular do paciente. O tratamento dos aneurismas gigantes não tem solução específica. É sobretudo o tamanho do colo que dirá a escolha do método, sabendo que as indicações, considerando a localização, devem ser estudadas (MARCHAL et al., 1996).

O tratamento endovascular dos aneurismas intracranianos progrediu consideravelmente nos últimos vinte anos. Atualmente, o tratamento endovascular dos aneurismas utiliza ou a oclusão endossacular por coils ou a oclusão do vaso portador da malformação, usando balões ou, enfim, a inversão de fluxo aqui ainda utilizando balões, mais freqüentemente ao nível do sistema vertebrobasilar. As técnicas de anestesia e reanimação devem atender aos imperativos seguintes: imobilização absoluta, anticoagulação sistêmica para evitar complicações tromboembólicas, prevenção e tratamento do vasoespasmo, controle estrito da entrada e saída de líquidos. A manutenção de uma hipocoagulabilidade pós-operatória é um fator muito importante na prevenção de complicações tromboembólicas. PICARD et al. (1996) trataram por via endovascular 135 pacientes com 145 aneurismas. A topografia desses aneurismas foi variável e correspondendo essencialmente a aneurismas localizados ao nível do sifão carotídeo, da artéria cerebral anterior, da artéria cerebral média e do sistema vertebrobasilar. Numerosos aneurismas de pequeno tamanho, isto é, com diâmetro inferior a 4 mm, foram tratados por este método. A oclusão total ou superior a 90% foi obtida em 90,3% dos pacientes. As principais complicações foram tromboembolismo, rutura de saco aneurismal e migração errática de coils. Entre os 135 pacientes tratados, 13 foram a óbito, 11 dos quais por conseqüência da HSA inicial. Os dois outros óbitos foram devidos a um segundo sangramento de aneurisma não-tratado e o outro de uma malformação arteriovenosa contralateral. Se atualmente as indicações do tratamento endovascular são dominadas pelas não-indicações ou pelas más-indicações neurocirúrgicas, a qualidade dos resultados obtidos permite pensar que o tratamento endovascular vai tornar-se progressivamente o método de escolha a se realizar em primeira intenção quando se pretende tratar um aneurisma intracraniano, tendo ou não rompido.

Numa série de 75 pacientes com HSA na fase aguda foi tratados com embolização GDC constatou-se resultado angiográfico insatisfatório em 23% dos pacientes e 5% de incidência de ressangramento nos seis meses após a embolização. Obliteração completa foi conseguida em 40% dos pacientes e 37% deles tinham colo residual. A recorrência da malformação ocorreu em 24% dos pacientes (RAYMOND & ROY, 1997).

DEBRUN et al. (1998b) discutem a importância do conhecimento da geometria do aneurisma cerebral e o impacto do resultado final após tratamento endovascular. Neste estudo, foram tratados 324 pacientes com aneurisma cerebral no período de maio de 1994 a junho de 1997. Durante este período, 139 pacientes foram tratados com GDC e 185 pacientes foram tratados cirurgicamente. Dos 139 pacientes tratados com GDC, 54 pacientes com 54 aneurismas rotos e 85 pacientes com 90 aneurismas não-rotos. Nos 25 primeiros pacientes, a seleção de aneurismas candidatos ao tratamento endovascular feita de maneira randomizada, e a geometria do aneurisma não foi considerada como importante fator na seleção para o tratamento endovascular, entretanto, dos últimos 114 pacientes com 119 aneurismas, foram selecionados para embolização somente quando a geometria se mostrava favorável na angiografia. Com o tempo percebeu-se que o aneurisma escolhido para embolização deveria ter uma proporção fundo/colo maior ou igual a 2:1 e o diâmetro do colo não excedendo 5 mm. A série inicial de 25 pacientes tratados sem considerar a geometria do aneurisma como importante critério para o tratamento endovascular apresentou alta morbidade e mortalidade e menos que 50% destes aneurismas foram angiograficamente ocluídos nos seis meses seguintes. Na segunda série de 114 pacientes com 119 aneurismas, ocorreu 0% de mortalidade relacionada com a embolização e somente 1,8% de morbidade permanente. Obteve-se oclusão completa em 78% das hemorragias subaracnóideas e 76% no grupo de aneurismas não rotos quando a proporção fundo/colo foi maior ou igual a 2:1. Entretanto, a taxa de oclusão caiu para 50% quando a proporção fundo/colo foi menor que 2:1. Esta experiência preliminar sugere que GDC é uma técnica segura com baixa morbidade e mortalidade para o tratamento de aneurismas intracranianos em pacientes apropriadamente selecionados. A completa oclusão do aneurisma é rigorosamente dependente da geometria da malformação e conclui-se que os melhores resultados são obtidos quando a proporção fundo/colo é maior ou igual a 2:1.

Aneurismas apresentando um colo com diâmetro absoluto de menos de 5 mm são ainda mais apropriados para o tratamento endovascular tornando a técnica com GDC segura, resultando em baixas taxas de morbidade e mortalidade (DEBRUN et al., 1998a).

A taxa de morbidade e mortalidade associada com o tratamento endovascular de aneurismas intracranianos tem continuamente diminuído nos últimos cinco anos. O resultado anatômico tem melhorado devido ao uso de técnicas de remodelação e de aperfeiçoamento de materiais, tais como refinamento de coils e aperfeiçoamento de cateteres em diferentes tamanhos e guias hidrofílicos com configurações complexas. Na Universidade de Illinois em Chicago, DEBRUN et al. (2000), numa série com mais de 200 aneurismas tratados por via endovascular nos últimos cinco anos, conseguiram 79% de embolização completa imediatamente após o procedimento. A taxa de ressangramento de aneurismas parcialmente embolizados foi extremamente baixa – menos que 1%.

Embora a embolização de aneurismas intracranianos com GDC pareça ser efetiva e durável em aneurismas com colo pequeno esta longa durabilidade do resultado é menor em aneurismas com colo largo. A opção de terapia com GDC para aneurismas grandes ou gigantes, seria cuidadosamente considerada porque problemas técnicos de recanalização são freqüentes. Fatores clínicos e anatômicos, tais como condições clínicas do paciente, idade, localização do aneurisma e morbidade do procedimento cirúrgico seriam bem avaliados. O desenvolvimento tecnológico e biológico necessita ser incorporado nos materiais para melhorar os resultados clínicos e anatômicos, para sobretudo o tratamento de aneurismas pequenos com colo largo e aneurismas grandes e gigantes (HAYAKAWA et al., 2000).

SHANNO, ARMONDA, BENITEZ (2001), em sua série de 241 pacientes com aneurisma intracraniano tratados com embolização (GDC), identificaram que o maior obstáculo de implante de GDC em aneurismas foi a dificuldade em cateterizar a malformação, particularmente nos aneurismas da artéria comunicante anterior. Aneurismas com colo largo que causavam prolapsos de coils no vaso principal foram a segunda complicação mais freqüente e ruptura transoperatória da malformação foi a terceira complicação mais encontrada. Embora complicações tromboembólicas permaneçam numa fonte de morbidade transoperatória, elas foram insignificantes nesta série. Melhoria tecnológica de materiais e aperfeiçoamento técnico do procedimento têm aumentado a taxa de sucesso, mas não têm no entanto eliminado todas as dificuldades. Apesar da natureza minimamente invasiva da embolização por GDC, esta técnica pode trazer complicações tromboembólicas e hemorrágicas significantes. O perigo de ruptura transoperatória é maior em pacientes com aneurismas rotos.

Aneurisma com colo largo e com proporção fundo/colo desfavorável continua sendo um desafio técnico para a prática da embolização GDC. Os recentes coils tridimensionais GDC têm sido um avanço tecnológico. A técnica de remodelação com balão também tem ajudado nestes aneurismas de difícil tratamento. No entanto, há poucas ferramentas adjuvantes para tratar prolapso de coils. A retirada do coils herniado é às vezes um método aleatório e perigoso podendo provocar complicações tromboembólicas ou oclusivas ou mesmo perfuração de vasos. Uma opção para tratar prolapsos de coils é a aposição de stents que colocados em aneurismas de colo largo localizados sobretudo na artéria carótida tem trazido resultados favoráveis (FESSLER et al., 2000; LAVINE et al., 2000).

Outra técnica moderna para tratamento endovascular de aneurismas de colo largo é a utilização do BAGDC (balloon-assisted Guglielmi detachable coiling). O balão serve para dois propósitos: 1) estabilizar o microcateter dentro do aneurisma durante a liberação dos coils; 2) forçar o coils a assumir a forma tridimensional do aneurisma sem prolapso para as artérias (LEFKOWITZ, et al., 1999). Algumas vezes, o uso unicamente de GDC tridimensional quando está se tratando aneurismas de relação colo/fundo desfavorável é suficiente para obter-se bons resultados (MALEK et al., 1999).

BALTSAVIAS et al. (2000) relatam a experiência com 327 pacientes com HSA tratados com embolização GDC. Este estudo demonstra que o resultado do tratamento endovascular não é influenciado pelo momento do tratamento após a HSA. Em outras palavras, o dia do tratamento após a HSA não influencia no resultado. Isto coincide com a idéia de que a abordagem endovascular deve ser feita o mais rápido possível evitando o catastrófico ressangramento. O espasmo angiográfico, segundo esses autores, raramente impede o tratamento precoce por via endovascular.

Os resultados anatômicos imediatos são bons em aneurismas pequenos do topo da basilar e com colo pequeno. Entretanto, os resultados anatômicos foram ruins em aneurismas pequenos com colo largo, bem como em aneurismas grandes ou gigantes. A recanalização é mais freqüente em aneurismas grandes e gigantes. As complicações mais comuns nessa série foram perfuração da malformação e protrusão de coils. A morbidade mais comum foi a formação de trombos no colo do aneurisma concomitante à oclusão arterial ou embolização cerebral. O bom resultado com embolização GDC nos aneurismas do topo da basilar depende da forma do aneurisma e não de sua localização nem da idade do paciente ou estado clínico (TATESHIMA et al., 2000).

Aneurismas com colo largo são difíceis de tratar com GDC porque alças de coils herniam através do amplo colo dentro de artérias portadoras. Estratégias endovasculares para conduzir aneurismas de colo largo têm incluído o método de remodelação por balão descrito por Moret e o uso de GDC tridimensional com geometria complexa. A técnica de colocação de stent para acomodar o GDC no interior de aneurismas de colo largo na carótida interna foi demonstrada exeqüível em estudos experimentais realizados em caninos e suínos. Desde então, casos isolados foram relatados com o uso desta técnica em humanos. PHATOUROS et al. (2000) relatam essa nova técnica endovascular para tratar sete aneurismas em sete pacientes. Todos os sete pacientes permanecem clinicamente assintomáticos com a administração oral de aspirina.

Uma das limitações da embolização de aneurismas com GDC é a obliteração efetiva e permanente de colo largo ou lesões fusiformes. Stent pode fornecer uma maneira de cobrir o colo de um aneurisma permitindo a deposição de coils dentro do fundo sem medo de ocorrer oclusão ou estenose de vasos (HOROWITZ & PURDY, 2000).

STEIGER et al. (1999) e LEMPERT et al. (2000) propõem que o tratamento endovascular melhore o prognóstico de pacientes com aneurismas da circulação posterior, localizados proximalmente e com colo estreito e grau clínico ruim. Já os aneurismas na mesma localização com colo largo, deveriam ser considerados o tratamento cirúrgico a priori.

O tratamento endovascular dos aneurismas intracranianos com GDC vem cada vez mais sendo aceito em todo o mundo e pode substituir o tratamento convencional da técnica microcirúrgica. KAHARA et al. (1999) trataram 44 pacientes com 48 aneurismas pela técnica de embolização com coils. Obtiveram 75% de embolização completa das malformações. A mortalidade de procedimento foi de 2,3% e a morbidade 18,2%. Em 91% dos pacientes embolizados, obteve-se resultado bom ou excelente. Eles concluíram que a embolização por GDC é um método mini-invasivo, seguro e efetivo para aneurismas pequenos, com colo pequeno. O resultado neuropsicológico a longo prazo para os pacientes tratados com embolização GDC não difere de grandes séries tratados pela técnica microcirúrgica. Pode ser que melhores resultados seriam conseguidos utilizando a técnica de oclusão aneurismal endovascular na fase aguda, mas também com este tratamento o efeito devastador do sangramento inicial e as complicações precoces permaneceriam.

BRILSTRA et al. (1999) realizaram uma revisão sistemática catalogando 48 estudos com 1.383 pacientes com aneurismas intracranianos tratados pela técnica endovascular e constataram uma morbidade de 4% relacionada com o procedimento e uma mortalidade de 1%. Em 900 pacientes, o aneurisma tinha rompido. Complicações permanentes da técnica GDC ocorreram em 3,7% dos pacientes. Mais de 90% de oclusão dos aneurismas foi conseguida em quase 90% dos pacientes. A complicação mais freqüente relacionada com o procedimento foi isquemia, mesmo se os pacientes estivessem usando heparina. A segunda complicação mais freqüente foi perfuração do aneurisma, que ocorreu em 2% dos pacientes. Muitos desses pacientes apresentavam aneurismas da artéria basilar, carótida, interna e comunicante anterior. Aneurismas na artéria pericalosa eram difíceis de tratar e constituíram somente 2% dos aneurismas tratados. Outro local problemático foi a trifurcação da artéria cerebral média (6% do total de aneurismas tratados com GDC) porque um ou mais ramos arteriais se originam freqüentemente de dentro do aneurisma.

Em um trabalho desenvolvido em Oxford, quando mais de 300 pacientes tinham sido seguidos após embolização do aneurisma e por um período de quase dois anos, mostrou uma taxa de ressangramento após o procedimento de 0,8% no primeiro ano, 0,6% no segundo ano e 2,4% no terceiro ano (BYRNE et al., 1999).

Ensaios controlados são urgentemente necessários em pacientes com aneurismas nos quais não se tem certeza qual procedimento é mais indicado, cirúrgico ou endovascular. Um estudo preliminar, embora com um pequeno número de pacientes (109 pacientes) não mostrou diferença significativa no resultado após três meses entre o grupo tratado com cirurgia e o grupo tratado por via endovascular (VANNINEN et al., 1999).



Sumário



5. DISCUSSÃO


A hemorragia subaracnóidea por ruptura de aneurisma intracraniano permanece ainda, em nossos dias, uma patologia grave que acomete indivíduos em idade produtiva. A incidência anual de HSA é de aproximadamente dez casos para 100.000 habitantes e estima-se que metade de todos os pacientes vítimas de ruptura aneurismal morrem ou ficam seriamente incapacitados. Embora os resultados ruins são freqüentemente devidos aos efeitos diretos da hemorragia inicial, pronta e apropriada conduta nestes pacientes prevenirá complicações neurológicas secundárias e lesões adicionais.

Os pacientes vítimas de uma ruptura de aneurisma intracraniano podem, portanto, se apresentar com um quadro neurológico grave devido ao impacto da hemorragia inicial explicando-se por um aumento abrupto da PIC ou por uma lesão direta do parênquima cerebral. Passado este primeiro momento, os pacientes estarão susceptíveis a complicações imediatas das quais as mais freqüentemente encontradas e temíveis são: ressangramento, hidrocefalia aguda e vasoespasmo cerebral.

O sangramento inicial pode causar desde uma hemorragia subaracnóidea pura com quadro neurológico sem nenhuma alteração até um estado neurológico grave devido a hipertensão intracraniana às vezes incontrolável. Esta hipertensão intracraniana pode ser devida a um hematoma intracerebral, a um hematoma subdural, a uma hidrocefalia aguda por bloqueio das cisternas da base contendo grande quantidade de sangue, a uma hidrocefalia aguda com hemorragia intraventricular e a um edema cerebral difuso correlacionado com perda da auto-regulação vascular cerebral.

O ressangramento é a principal complicação prevenível da HSA, chegando a apresentar uma taxa de mortalidade de 70%. O ressangramento ocorre com mais freqüência no primeiro dia após a HSA (4%), e com risco diário de 1,5% até o 13o dia. Quinze a 20% dos pacientes ressangram até o 14o dia, 50% ressangrarão até seis meses. O risco anual de ressangramento é de 3% e a taxa de mortalidade é de 2% ao ano. Cinqüenta por cento dos óbitos ocorrem no primeiro mês. O maior risco de ressangramento ocorre nas seis primeiras após a HSA. A principal arma para evitar o ressangramento é a pronta obliteração do aneurisma – a fonte do ressangramento. Embora experiências iniciais com cirurgia precoce para obliterar o aneurisma tenham produzido resultados discordantes, trabalhos mais recentes têm demonstrado vantagens na cirurgia precoce. A microcirurgia é ainda a técnica mais usada para exclusão dos aneurismas intracranianos e os resultados têm sido bons. O tratamento endovascular com GDC é uma outra técnica extremamente promissora. BYRNE et al. (1999) durante um período de cinco anos, trataram 317 pacientes com ruptura de aneurisma intracraniano usando o tratamento endovascular. Estes autores estudaram os pacientes tratados quanto a estabilidade da oclusão aneurismal e a eficácia da proteção contra o ressangramento. Houve recanalização em 38 pacientes (14,7%). Destes 38 pacientes, onde os aneurismas não foram completamente ocluídos, houve três ressangramentos (7,9%), ao passo que somente um paciente dos 221 aneurismas que pareciam ocluídos na angiografia de controle, ressangrou (0,4%). Estes dados mostram a eficácia da embolização na prevenção do ressangramento. Angiografias de controle após seis meses de tratamento devem ser feitas sistematicamente para identificar aneurismas recorrentes e aqueles pacientes com alto risco de ressangramento tardio.

A hidrocefalia aguda pode ser diagnosticada em TC na admissão em cerca de 15% dos pacientes vítimas de HSA, dos quais 40% podem ser sintomáticos. Três por cento dos pacientes com HSA e sem hidrocefalia aguda na primeira TC, realizada na fase aguda, desenvolverão hidrocefalia aguda no decorrer da primeira semana. A hidrocefalia aguda após a HSA pode conduzir o paciente a uma rápida deterioração e ao óbito. Mais freqüentemente, a hidrocefalia de instalação progressiva, produz uma gradual diminuição do nível de consciência e aumento da PIC. Esta condição pode ser diagnosticada pela observação clínica cuidadosa e correlacionada com uma TC mostrando um alargamento das cavidades ventriculares e mais precocemente do corno temporal. A hidrocefalia aguda sintomática deve ser tratada com a colocação de uma DVE o que melhora 70% dos pacientes. SUAREZ-RIVERA (1998), pesquisando a literatura num período de dez anos, encontrou que a hidrocefalia aguda esteve presente em 20% dos pacientes com HSA, um terço com hidrocefalia aguda era assintomático na admissão, 50% dos que tinham hidrocefalia sintomática melhoraram espontaneamente em 24 horas. A presença de hidrocefalia aguda, após HSA, esteve associada com morbidade adicional e alta mortalidade secundária a ressangramento, infarto cerebral e infecção após DVE. Se um paciente apresenta uma HSA acompanhada de hidrocefalia aguda e nível de consciência normal ele deve ser cuidadosamente observado nas 24 primeiras horas. Se uma deterioração do nível de consciência se instalar e não houve ressangramento ou distúrbio metabólico, uma DVE deve ser colocada. Após a DVE, a PIC deve ser mantida entre 15 mmHg a 25 mmHg para evitar o ressangramento. Antibiótico profilático e cateter subcutâneo longo devem ser usados para evitar infecção. Estes pacientes devem ser encaminhados imediatamente para se submeterem a uma técnica de exclusão do aneurisma.

O vasoespasmo sintomático constitui uma importante complicação da HSA. A presença do vasoespasmo sintomático tem sido correlacionada com aumento de 1,5 a três vezes a taxa de mortalidade das primeiras duas semanas após a HSA. A isquemia cerebral secundária ao vasoespasmo, também referida como déficit isquêmico tardio, classicamente ocorre durante o período entre o quarto e o 12o dia após a hemorragia inicial, mas manifestação precoce (terceiro dia) ou tardia (após a terceira semana) pode ser observada. O vasoespasmo ocorre em 70% de todos os pacientes que apresentam HSA e conduz à isquemia cerebral sintomática ou infarto em 36% de todos os pacientes. O déficit isquêmico tardio que se manifesta com alteração da consciência, desorientação, déficit neurológico focal ou rigidez de nuca seria imediatamente investigado pela TC para afastar uma hidrocefalia aguda, um hematoma subdural ou um ressangramento. A TC diferencia hidrocefalia de ressangramento e pela exclusão destes eventos orienta o clínico para o diagnóstico do vasoespasmo. Uma ventriculostomia deve ser realizada em pacientes com hidrocefalia sintomática, o que melhora dramaticamente estes pacientes após a drenagem. Superdrenagem deve ser evitada porque pode aumentar o risco de vasoespasmo e ressangramento. Doppler transcraniano pode ser útil na avaliação da presença de vasoespasmo, mas a angiografia é o método padrão ouro para identificar esta complicação. Contudo, achados clínicos e radiológicos podem ser discordantes com angiografia, revelando presença de vasoespasmo sem nenhum sintoma. Os fatores responsáveis por esta discordância entre vasoespasmo angiográfico e sintomático não são bem compreendidos, mas podem ser devidos a circulação cerebral colateral, extensão e gravidade do vasoespasmo e co-fatores potenciais tais como lesões venosas ou hipertensão intracraniana. Em pacientes com vasoespasmo sintomático, o fluxo sangüíneo cerebral medido pela PET é menor que 20 ml/100 g/min e o fluxo sangüíneo cerebral é menor que 12 ml/100 g/min quando existe o déficit isquêmico irreversível (TREGGIARI-VENZI et al., 2001). No doppler transcraniano, somente velocidades menores que 120 cm/s ou velocidades maiores que 200 cm/s, são verdadeiramente fidedignas à exclusão ou predição da isquemia tardia, mas quase 60% dos pacientes estão na faixa intermediária (VORA et al., 1999).

A prevenção do vasoespasmo pode ser feita pela manutenção da perfusão cerebral através da indução de uma hipervolemia moderada com hemodiluição e normotensão. O vasoespasmo pode ser também prevenido pela injeção de r-tPA nas cisternas da base, mas este método encontra-se ainda em fase de investigação. Para o tratamento do vasoespasmo sintomático estabelecido, a hipertensão, hipervolemia e hemodiluição são usualmente indicadas. Quanto ao antagonista do cálcio – nimodipina – tem sido demonstrado seu efeito benéfico após a HSA. A angioplastia com balão tem mostrado melhora em pacientes selecionados, tratados precocemente. Na prática, quando o déficit neurológico persiste após duas horas, apesar do tratamento farmacológico máximo, considera-se a realização da angioplastia percutânea transluminal que agirá em artérias proximais do polígono de Willis. A papaverina intra-arterial pode ser benéfica para dilatar artérias distais intracranianas.

O vasoespasmo cerebral angiográfico foi descrito em 1950 em pacientes portadores de HSA. Depois do advento da TC, evidências têm sido mostradas que o grau de severidade do vasoespasmo está diretamente correlacionado com a quantidade de coágulos sangüíneos nas cisternas da base. Devido a uma alta taxa de mortalidade e morbidade, os neurocirurgiões têm insistido em entender a fisiopatologia do vasoespasmo na esperança de que este processo possa ser revertido farmacologicamente ou mecanicamente. Endotelina, oxiemoglobina e peroxidação lipídica têm sido implicados. Proliferação intimal, inflamação e fibrose das paredes arteriais conduzindo a um estreitamento estrutural tem sido também implicados. Clinicamente, este processo é reconhecido pelo desenvolvimento de déficit neurológico focal ou redução global do nível de consciência usualmente ocorrendo entre o terceiro e 14o dia após a HSA na ausência de hidrocefalia, hemorragia ou crise convulsiva. Condutas foram estabelecidas de acordo com a fisiopatologia do vasoespasmo e alguns autores usam métodos farmacológicos, outros usam métodos mecânicos e o restante usa ambas as terapias para prevenir e tratar esta complicação. O uso da nimodipina mostrou uma diferença estatisticamente significativa entre pacientes que recebiam nimodipina e os que não recebiam. Esta diferença foi clara em pacientes com grau clínico elevado. A ação da nimodipina foi inicialmente pensada como agente vasodilatador, mas agora muitos acreditam que o efeito da nimodipina como antagonista do cálcio pode ser protetora contra a isquemia tardia.

A exclusão cirúrgica precoce com manipulação mínima dos vasos sangüíneos, tem sido defendida como maneira eficiente para retirada do aneurisma da circulação, prevenindo o ressangramento e permitindo tratamento agressivo das complicações potenciais como o vasoespasmo sintomático. Já que a gravidade do vasoespasmo está correlacionada com a espessura de coágulos sangüíneos nas cisternas da base, a remoção destes coágulos, durante a cirurgia, se espera contribuir para a redução da ocorrência e gravidade do vasoespasmo, bem como da hidrocefalia que necessita de drenagem. No Estudo Cooperativo Internacional sobre o momento da cirurgia, os piores resultados ocorreram nos pacientes que se submetiam ao tratamento cirúrgico no período entre o sétimo e o décimo dia após o sangramento. Este período corresponde ao pico de incidência do vasoespasmo e do máximo de redução no fluxo sangüíneo cerebral. Mesmo se a cirurgia não parece influenciar no vasoespasmo, a perfusão cerebral na presença dessa condição é mais precária. As técnicas de embolização endovascular oferecem um tratamento alternativo em pacientes selecionados como aneurismas cirurgicamente inacessíveis ou pacientes com doenças coexistentes. Pacientes nos quais a oclusão do aneurisma por técnica endovascular foi incompleta, o risco de ressangramento é estimado em 2,5 a 5% e resultados são menos favoráveis em pacientes com aneurismas gigantes embolizados. A incidência de vasoespasmo sintomático após tratamento endovascular tem sido relatada como próxima de 23%, um percentual comparável com os achados em séries cirúrgicas. GRUBER et al. (1998) relatam um alto índice de infarto entre pacientes que são tratados pela técnica endovascular (38%). Enquanto que os pacientes que são tratados pela microcirurgia apresentaram um índice menor (22%). Os dois grupos deste trabalho não eram homogêneos. Os pacientes do grupo endovascular tinham grau clínico ruim inicialmente. Portanto, a diferença apresentada não foi altamente significativa (TREGGIARI-VENZI et al., 2001).

Monitorização por microdiálise em pacientes com HSA tem sido proposta como ferramenta adicional na monitorização da isquemia cerebral (SÄVELAND, 1996). Esta técnica tem sido realizada no leito e tem a capacidade de reconhecer precocemente a isquemia cerebral tardia manifestada pelo aumento das concentrações de glicose, lactato, glutamato e glicerol.

O tratamento farmacológico do vasoespasmo após a HSA é fundado na prevenção e tratamento do espasmo arterial e do déficit isquêmico tardio. Segurança e eficácia de diferentes agentes têm sido estudados. A fibrinólise intracisternal precoce pode prevenir o vasoespasmo. O tratamento farmacológico é baseado em poucas drogas que se mostram eficazes. Nimodipina reduz os resultados ruins relacionados com o vasoespasmo mas não altera o calibre dos vasos na angiografia. Seu uso é fortemente recomendado. A nicardipina diminui o vasoespasmo sintomático e angiográfico, mas não altera os resultados. Tirilazad associado com nimodipina previne o déficit isquêmico tardio devido ao vasoespasmo e melhora o resultado em pacientes do sexo masculino. Infusão intra-arterial de papaverina associado com angioplastia transluminal pode melhorar o vasoespasmo sintomático resistente ao tratamento convencional. O tratamento farmacológico do vasoespasmo, associado com conduta específica fundada em dados fisiopatológicos da HSA, tem melhorado o resultado final dos pacientes (MELON & RIMANIOL, 1996).

O cuidado intensivo neurocirúrgico tem proporcionado melhoras dramáticas na conduta perioperatória de pacientes vítimas de HSA. Bloqueadores do canal de cálcio e terapia com hipervolemia e hemodiluição continuam sendo a pedra angular da conduta para este problema e são efetivas em aproximadamente 80% dos pacientes. Há pacientes que são refratários na terapia médica. A angioplastia, em territórios afetados, pode ser benéfica, melhorando não somente o aspecto angiográfico, mas também o resultado final do paciente se esta técnica for realizada em tempo hábil (ROSENWASSER et al., 1999).

ROSENWASSER et al. (1999) indicam que um período de duas horas, após o início do vasoespasmo, é suportável e pode o fluxo sangüíneo ser restaurado através de uma angioplastia. No entanto, os resultados encorajadores de reversão do vasoespasmo, após a angioplastia, necessitam de ensaios prospectivos controlados e randomizados para determinar a verdadeira eficácia desta técnica e sua influência no resultado final dos pacientes.

LAM, SMIELEWSKI, CZOSNYKA (2000) avaliaram se o desenvolvimento de déficit isquêmico tardio após a HSA pode ser previsto usando doppler transcraniano e o teste de resposta hiperêmica transitória. Eles concluíram que este teste tinha grande potencial para indicar pacientes com alto risco de desenvolver déficit isquêmico tardio. Se a resposta auto-regulatória primária é normal, a possibilidade de desenvolver déficit isquêmico tardio parece ser baixa. A alteração primária da auto-regulação é então uma complicação hemodinâmica importante que pode causar o déficit isquêmico tardio sem levar em conta o vasoespasmo. Pacientes com alteração primária no teste de resposta hiperêmica transitória devem se beneficiar de uma avaliação mais detalhada da auto-regulação e exames regulares de doppler transcraniano devem ser feitos.

A realização de rotina do doppler transcraniano é fiel e útil no diagnóstico e tratamento do aumento da velocidade do fluxo sangüíneo cerebral e do déficit isquêmico tardio após a HSA. Se as informações colhidas pelos achados do doppler transcraniano forem usadas mais freqüentemente na conduta dos pacientes, os resultados podem ser melhorados (WARDLAW et al., 1998).

A combinação do tratamento com hipervolemia, hemodiluição e hipertensão, representa o principal suporte para o tratamento da isquemia cerebral na presença de perfusão cerebral alterada devido a vasoespasmo. A ausência de grandes ensaios randomizados e somente a evidência de pequenas séries mostrando a eficácia do tratamento triplo-H na diminuição da morbidade e mortalidade, recomendam a utilização desta terapia triplo-H em pacientes com vasoespasmo sintomático. A prática clínica comum consiste em evitar o balanço negativo de líquidos e oferecer um volume de solução cristalóide ou colóide induzindo então uma moderada hemodiluição e mantendo a pressão arterial média de 10 mmHg a 20 mmHg acima da basal. A hipertensão induzida é reservada somente para pacientes que apresentam sintomas de isquemia cerebral.

O tirilazad (21-aminoesteróide não glicorticóide) utilizado como potente inibidor sobre os radicais livres de oxigênio indutores da peroxidação lipídica, teoricamente previne o vasoespasmo por esta ação (SMITH, SCHERCH, HALL, 1996). Um ensaio europeu mostrou o benefício da droga em HSA, especialmente em homens (KASSELL et al., 1996). As razões dos resultados negativos no estudo americano foram: a) diferença nas características da admissão e cuidados dos pacientes com HSA; b) o uso de fenitoína em 80% dos pacientes do estudo americano diminui substancialmente o nível plasmático de tirilazad comparado com o uso de fenitoína em apenas 50% dos pacientes no estudo europeu (HALEY Jr. et al., 1997). Altas doses de tirilazad foram testadas em estudos randomizados nos Estados Unidos e na Europa. A análise dos resultados destes trabalhos revela redução significante na taxa de mortalidade entre pacientes com estado neurológico ruim (Graus IV e V). Nenhum benefício foi observado em pacientes que tinham estado neurológico bom na admissão (LANZINO & KASSELL, 1999; LANZINO et al., 1999).

A vasoconstrição cerebral crônica e tardia que ocorre após a HSA é agora a mais importante causa de mortalidade e morbidade neurológica para pacientes que inicialmente sobrevivem à ruptura do aneurisma cerebral. Embora a expansão de volume intravascular e o aumento da performance cardíaca tenham tido um impacto profundo no tratamento da vasoconstrição cerebral crônica e tardia, estas formas de tratamento não são toleradas por todos os pacientes e são prejudiciais em outros. Um tratamento mais específico e mais confiável para esta condição não foi ainda relatado. Trabalhos prévios em modelo animal têm demonstrado a eficácia de componentes doadores de óxido nítrico na reversão da vasoconstrição cerebral severa quando administrados na superfície adventicial de vasos sanguíneos. KIRIS et al. (1999) e THOMAS & ROSENWASSER (1999) relataram três casos de reversão pronta e substancial de vasoespasmo refratário a medicamentos ocorrendo após a HSA em humanos, usando doador de óxido nítrico administrado por via intratecal. Todos os pacientes desenvolveram vasoespasmo severo e refratário ao tratamento médico cinco a 12 dias após a HSA. Para estes autores, as observações preliminares nestes três pacientes, sugerem que o nitroprussiato de sódio, administrado por via intratecal, pode ser tratamento útil para vasoespasmo severo complicando a HSA em humanos. KHALDI et al. (2001) sugerem que doadores de óxido nítrico podem reverter vasoespasmo após a HSA e melhorar a oferta de oxigênio para os tecidos se administrados precocemente.

Antagonistas dos receptores de endotelina tem sido proposto para o tratamento de diversas desordens onde a endotelina deve agir como mediador patogênico. Antagonistas dos receptores de endotelina são propostos para tratamento da insuficiência cardíaca congestiva, hipertensão sistêmica e vasoespasmo cerebral. É necessário realizar ensaios controlados para testar estas drogas nestas diversas patologias (CLOZEL, 2000).

A dilatação mecânica dos vasos espásticos é um dos métodos de tratamento de vasoespasmo resistente, mas alguns pontos devem ser mantidos em mente:

1. Isto só é usado quando medidas preventivas falharam no combate à deterioração neurológica secundária ao vasoespasmo;

2. Nimodipina e hipervolemia permanecem o padrão ouro e hemodiluição e hipertensão seriam iniciados logo que mudanças clínicas relacionadas com o vasoespasmo aparecessem;

3. Este tipo de tratamento não é facilmente praticável;

4. Este procedimento é invasivo com taxa de mortalidade em torno de 4% e morbidade entre 4 e 8%, por isso não é justificável seu uso profilaticamente;

5. Um ensaio controlado e randomizado é necessário para estudar esta complicação.

O efeito da papaverina é transitório e não persiste até o dia seguinte. A melhora angiográfica não necessariamente acompanha a melhora clínica. A papaverina dilata menos os vasos espásticos porque ela não atinge vasos com espasticidade grave, ocorrendo o fenômeno de desvio para regiões de melhor fluxo. A papaverina causa constrição capilar se em concentração inferior a 5 x 10-5 mol. Seus efeitos colaterais incluem hipotensão e convulsão, provavelmente devido a baixo pH da solução (TERADA et al., 1997). Outros efeitos colaterais relatados incluem midríase, amaurose unilateral, déficit neurológico transitório, arritmias e parada respiratória. Outras classes de substâncias vasodilatadoras têm sido estudadas e antagonistas do receptor de endotelina e sulfato de magnésio tem mostrado bons resultados em ensaios experimentais (FOLEY et al., 1994).

Para van GIJN & RINKEL (2001), a incidência de HSA é estável em torno de seis casos por 100.000 pacientes/ano. Qualquer aparente diminuição é atribuída ao fácil acesso à TC em que outras condições hemorrágicas são excluídas. Muitos pacientes têm menos de 60 anos de idade. Os fatores de risco são os mesmos para acidentes vasculares em geral, fatores genéticos aparecem somente em uma pequena minoria. A taxa de mortalidade é aproximadamente de 50%, incluindo óbitos pré-hospitalares e 66% dos sobreviventes permanece dependente. Cefaléia intensa e súbita é o fator cardinal mais importante mas não específico no diagnóstico da HSA. Condições clínicas ruins na admissão podem ser causadas pela complicação remediável devido ao sangramento inicial ou a uma hemorragia recorrente nas formas de um hematoma intracraniano, de uma hidrocefalia aguda ou de uma isquemia cerebral global. Oclusão do aneurisma efetivamente previne o ressangramento, mas há uma carência de ensaios controlados avaliando os benefícios relativos da operação precoce (dentro dos três primeiros dias) versus a operação tardia (entre o décimo e o 12o dia) ou o tratamento endovascular versus qualquer operação. Drogas antifibrinolíticas reduzem o risco de ressangramento, mas não melhoram o resultado final. Medidas que comprovadamente diminuem o risco de isquemia cerebral tardia são a oferta apropriada de líquidos, evitar drogas anti-hipertensivas e administrar a nimodipina. Uma vez a isquemia tendo ocorrido, tratamentos tais como a combinação de hipertensão induzida e hipervolemia ou angioplastia transluminal são plausíveis mas sem benefício comprovado.

Trabalhos postulam sobre a estreita relação entre a localização do sangue subaracnóideo e a espessura do coágulo, conduzindo à ocorrência de vasoespasmo e isquemia cerebral tardia (KISTLER et al., 1983). Várias observações argumentam contra esta noção popular. Primeiro, a presença de sangue subaracnóideo, pensada como um poderoso preditor da isquemia cerebral tardia, não é, na realidade, um fator suficiente para o desenvolvimento da isquemia secundária, pois tal fato não ocorre em pacientes com hemorragia subaracnóidea perimesencefálica e é rara em pacientes com hemorragia subaracnóidea secundária a hematoma intracerebral ou ruptura de malformações arteriovenosas.

Uma grande série de pacientes no estudo de Boston, o local da isquemia cerebral tardia não correspondia com a distribuição ou mesmo o lado da hemorragia subaracnóidea (HOP & RINKEL, 1996). Muitos pacientes com vasoespasmo não desenvolvem isquemia secundária.

Sumário


6. CONCLUSÕES



A ruptura de um aneurisma intracraniano é um evento agudo e dramático que necessita de hospitalização imediata e cuidados especializados sem demora a fim de evitar complicações neurológicas imediatas e lesões adicionais.

À luz de uma ampla revisão da literatura realizada neste trabalho, as seguintes conclusões foram obtidas a respeito das principais complicações neurológicas advindas após a ruptura aneurismal: hipertensão intracraniana, ressangramento, hidrocefalia aguda e vasoespasmo sintomático.

1. Os pacientes devem ser estabilizados do ponto de vista neurológico, cardíaco e pulmonar com o objetivo de evitar lesões adicionais. Deve-se também diagnosticar e tratar a hiponatremia bem como realizar a prevenção das crises convulsivas.

2. A hipertensão intracraniana muitas vezes devida à perda abrupta da auto-regulação vascular cerebral ou devida à presença de uma hidrocefalia aguda sintomática ou ainda devida a um hematoma intracraniano deve ser combatida.

a. Intubação endotraqueal com hiperventilação moderada e PaCO2 em torno de 30 mmHg e pressão intracraniana em torno de 15 mmHg deve ser feita;

b. Diuréticos como manitol ou furosemida às vezes são recomendados;

c. Tratamento das lesões expansivas intracranianas (hematoma intracerebral e subdural) ou da hidrocefalia aguda sintomática deve ser de pronto realizado.

3. A prevenção do ressangramento deve ser imediatamente levada em consideração, visto que nos 28 primeiros dias, 30% dos pacientes não tratados terão ressangramento e 70% desses irão a óbito. A probabilidade de ressangramento é maior em pacientes com estado neurológico ruim, com hipertensão arterial sistêmica e em idosos.

a. A microcirurgia permanece o padrão ouro para o tratamento dos aneurismas intracranianos rotos;

b. Cirurgia precoce é reservada para pacientes em boas condições clínicas com aneurismas de fácil acesso ou para pacientes em estado neurológico ruim devido à presença de um hematoma intracerebral ou de um hematoma subdural;

c. Tratamento endovascular é reservado preferencialmente para aneurismas de colo estreito, embora atualmente o uso de stents e de balões de estabilização permitam o tratamento de aneurismas de colo largo com coils. Sabe-se que a completa oclusão do aneurisma é rigorosamente dependente da geometria da malformação e os melhores resultados são obtidos quando a proporção fundo/colo é maior ou igual a 2:1 e o diâmetro do colo é menor do que 5 mm. O tratamento endovascular é proposto também para pacientes em estado clínico grave sem relação com hematoma intracerebral ou subdural, em pacientes com doença coexistente e para excluir aneurismas de difícil acesso cirúrgico. O tratamento endovascular para aneurismas da artéria cerebral média não parece ser uma boa indicação, bem como também para aneurismas de qualquer localização que sejam muito pequenos ou que tenham um diâmetro acima de 20 mm. A embolização com espirais destacáveis de Guglielmi parece ser uma técnica segura resultando em baixas taxas de morbidade e mortalidade no tratamento de aneurismas em pacientes apropriadamente selecionados. Esta técnica tornou-se uma válida alternativa ao tratamento cirúrgico e em alguns centros a técnica endovascular é considerada como tratamento de primeira linha;

d. Controle da pressão arterial sistêmica é imperativo;

e. Agentes antifibrinolíticos não são recomendados pois não melhoraram o resultado final (diminuíram a taxa de ressangramento mas aumentaram o vasoespasmo sintomático e a hidrocefalia).

4. A hidrocefalia aguda está presente em cerca de 15% dos pacientes vítimas de HSA em tomografias praticadas nas 72 primeiras horas após o icto hemorrágico. Destes pacientes, 40% apresentarão hidrocefalia sintomática. A metade destes pacientes sintomáticos melhorará em 24 horas. O restante necessitará de tratamento imediato com DVE.

a. DVE deve ser colocada com cateter com longa tunelização e com uso de antibióticos. A PIC deve ser mantida entre 15 mmHg a
25 mmHg para evitar ressangramento. Pacientes que não foram submetidos a arteriografia devem fazê-lo o mais rapidamente possível após a DVE e encaminhados para a exclusão do aneurisma.

b. Se existe uma hemorragia intraventricular, experiências clínicas preconizam o uso de r-tPA que teria a vantagem de dissolver os coágulos sangüíneos intraventriculares e evitar a obstrução do cateter ventricular. Evidências experimentais indicam que o r-tPA não altera a integridade da membrana ependimária.

c. Cerca de 10% a 15% dos pacientes com HSA desenvolverão hidrocefalia crônica e o acompanhamento deve ser cuidadoso para não retardar o diagnóstico.

5. O vasoespasmo cerebral constitui a maior complicação da HSA. Sua presença tem sido correlacionada com aumento de 1,5 a três vezes da taxa de mortalidade nas primeiras duas semanas após a HSA. O vasoespasmo cerebral ocorre em 70% de todos os pacientes que apresentam HSA e conduz à isquemia cerebral sintomática ou infarto em 36% de todos os pacientes. O diagnóstico do vasoespasmo sintomático é obtido pela ausência na TC de hidrocefalia aguda e ressangramento, velocidade média do sangue na artéria cerebral média acima de 150 cm/s registrado pelo doppler transcraniano.

a. A prevenção do vasoespasmo deve ser feita:

I. Hipervolemia moderada, hemodiluição e normotensão são indicadas.

II. Injeção intracisteral de r-tPA encontra-se em fase de investigação.

III. Antagonista do cálcio – Nimodipina, na dose de 60 mg via oral de 4/4 horas é fortemente indicado como vasodilatador e neuroprotetor. A nicardipina não melhorou nem os resultados neurológicos nem a taxa de mortalidade nos pacientes estudados. O hidroclorito de fasudil encontra-se em estudo e o ensaio já apresenta resultados promissores usando três doses diárias de 30 mg por via endovenosa.

IV. Agente antioxidante – tirilazad (21-aminoesteróide não glicocorticóide) – em altas doses foi testado em estudos randomizados. Análise dos resultados destes trabalhos sugere um efeito neuroprotetor do tirilazad em pacientes em estado neurológico ruim.

V. Para outros agentes estão sendo realizados ensaios experimentais e clínicos – nicaraven, ebselen, milrinone, sulfato de magnésio, antagonista dos receptores de endotelina e doadores de óxido nítrico.

b. O tratamento deve ser instituído de pronto:

I. Hipertensão, hipervolemia e hemodiluição devem ser usadas somente em vasoespasmo sintomático e seu efeito benéfico ainda necessita ser comprovado. Há indícios que a expansão volêmica com um hematócrito entre 30%-35% seria mais efetiva e menos arriscada que o tratamento triplo-H.

II. A angioplastia percutânea transluminal é muito efetiva para reverter vasoespasmo confirmado angiograficamente. Entretanto, a superioridade da angioplastia em relação ao tratamento medicamentoso para o vasoespasmo sintomático é questionável. A mortalidade relacionada com o procedimento tem sido relatada entre 2% a 5% dos casos, portanto, este procedimento não é justificável em caráter profilático. O risco de angioplastia inclui ruptura aneurismal, dissecção intimal, ruptura vascular e isquemia. A angioplastia apresenta melhores resultados se realizada nas duas primeiras horas após o início dos sintomas.

III. O efeito vasodilatador da papaverina intra-arterial é transitório e não persiste até o dia seguinte. A papaverina está indicada em vasoespasmo sintomático envolvendo vasos distais não acessíveis à angioplastia com balão. A melhora angiográfica não necessariamente acompanha a melhora clínica. Outras substâncias vasodilatadoras tais como antagonistas do receptor de endotelina e sulfato de magnésio têm mostrado bons resultados em ensaios experimentais.

Sumário


7. RESUMO


A hemorragia subaracnóidea por ruptura aneurismal é uma patologia grave responsável por uma alta taxa de mortalidade e morbidade. Além dos efeitos da hemorragia inicial, os pacientes podem apresentar complicações neurológicas imediatas que alteram sobremaneira o prognóstico. Estas complicações incluem: hipertensão intracraniana, ressangramento, hidrocefalia aguda e vasoespasmo sintomático. Várias técnicas e diversos medicamentos têm sido propostos para prevenir e tratar estas complicações. Com o objetivo de obter dados atuais sobre a prevenção e o tratamento das citadas complicações, realizou-se uma revisão da literatura na BIREME, utilizando bases de dados da MEDLINE e da LILACS. Concluiu-se que o tratamento da hemorragia subaracnóidea aneurismal tem como objetivo a prevenção do ressangramento e a prevenção e tratamento do vasoespasmo sintomático e da hidrocefalia aguda além do combate à hipertensão intracraniana. O ressangramento será eficazmente evitado realizando-se, o mais precocemente possível, a exclusão do aneurisma pelas técnicas microcirúrgica ou endovascular. A hidrocefalia aguda sintomática persistente deve ser de pronto tratada pela colocação de uma DVE, tendo o cuidado de manter a pressão intracraniana entre 15 mmHg a 25 mmHg e excluir rapidamente o aneurisma. O vasoespasmo sintomático deve ser prevenido pela ação de agentes antivasoespásticos como nimodipina, tirilazad, sulfato de magnésio, doadores de óxido nítrico, antagonistas de receptores de endotelina, bem como pela hipervolemia moderada, hemodiluição e normotensão. O vasoespasmo sintomático instalado deve ser tratado após exclusão do aneurisma pela hipertensão, hipervolemia e hemodiluição, angioplastia percutânea transluminal e agentes vasodilatadores. A hipertensão intracraniana deve ser combatida com medidas de reanimação a fim de diminuir o edema cerebral ou com tratamento cirúrgico com o intuito de extirpar hematomas intracranianos.


Sumário


8. SUMARY


The aneurysmal subarachnoid hemorrhage rupture is a serious pathology responsible for a high rate of mortality and morbidity. Besides the results of the initial hemorrhage, the patients can present premature neurological complications that greatly alter the prognosis. These complications include: intracranial hypertension, rebleeding, acute hydrocephalus and symptomatic vasospasm. Several techniques and various medications have been tested to prevent and to treat such complications. With the objective to obtain current data about the prevention and treatment of the mentioned complications, there was a literature revision in the BIREME (Regional Medical Library), utilizing the MEDLINE and LILACS databases. It was concluded that the treatment of the aneurysmal subarachnoid hemorrhage has the objective to prevent the rebleeding and the prevention and treatment of the symptomatic vasospasm and the acute hydrocephalus to treat intracranial hipertension. The rebleeding will be efficiently avoided, if noticed in its premature stage, the exclusion of aneurysm by microsurgery or endovascular techniques. The persistent symptomatic acute hydrocephalus must be treated promptly with the placement of an external ventricular derivation, being carefully in maintaining the intracranial pressure between 15 mmHg to 25 mmHg and to rapidly exclude the aneurysm. The symptomatic vasospasm must be prevented by the action of spasmolytics like nimodipine, tirilazad, magnesium sulfate, donors of nitric oxide, endothelin antagonist receptors, and also moderate hypervolemic, hemodilution and normotension. The installed symptomatic vasospasm needs to be treated after the exclusion of aneurysm by hypertension, hypervolemic and hemodilution, percutaneous transluminal angioplasty and vasodilators agents. The intracranial hypertension needs to be fought with measures of reanimation with the purpose to diminish the cerebral edema or surgical treatment with the intension to extirpate intracranial hematomas.


Sumário


9. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS


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