Gerardo Cristino

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Esclerose Lateral Amiotrófica – Entendendo a Doença

Doença caracteristicamente rara, que foi de forma esporádica exposta na rede televisiva ultimamente. Ocasiona degeneração das células do corno anterior da medula e dos tratos corticoespinhais da medula e do tronco encefálico, principalmente no bulbo, e na medula cervical, com uma etiologia ainda provável, mas não realmente determinada.

É uma doença MISTA, que acomete os dois neurônios motores, responsável pela interrupção motora da condução eferente. A ELA (Esclerose Lateral Amiotrófica), como é popularmente conhecida, é uma doença que acomete os dois neurônios da via sináptica, o Neurônio Motor Superior (NMS) e o Neurônio Motor Inferior (NMI). Gerando, assim, uma sintomatologia bem característica da doença, na qual há uma espasticidade leve nas extremidades inferiores, associada a atrofia e fasciculações nas extremidades superiores.

Alguns outros aspectos clínicos são bastante relevantes como a perda muscular progressiva, além das fraquezas e das fasciculações que acometem de forma repentina o portador da sintomatologia. Não há disfunção cognitiva, como também perda sensitiva e autonômica.

Nos Estados Unidos (EUA) a ELA, também é conhecida como Doença de Lou Gehrig - esportista jogador de beisebol, acometido pela doença, símbolo da luta por um diagnóstico e líder na busca por um tratamento. Por vezes, também é conhecida como Doença do Neurônio Motor, uma vez que acomete os dois neurônios responsáveis pela condução sináptica da via motora.

A ELA tem prevalência de 4-6/100.000 habitantes, e uma incidência em torno de 0,8-1,2/100.000 habitantes. Tendo o fator hereditário como causa prevalente em 8-10% dos casos.

Tem uma herança, essencialmente, autossômica dominante, embora ocasionalmente apresente padrão recessivo. Com um início geralmente após os 40 anos de idade.

Sua etiologia é discutida há algum tempo, sendo que nos últimos dias foi relatada na mídia televisiva uma abordagem sobre sua fisiopatologia, correlacionando-a a proteína cobre-zinco superóxido dismutase (SOD1). Cerca de um quarto dos casos familiares são causados por mutações no gene que codifica a SOD1, localizada no cromossomo 21.

Uma grande variedade de mutações já foi identificada ao longo do gene.  Desse modo, a ELA parece ser causada por um ganho fenotípico, em que há um acréscimo funcional adverso, associado à proteína SOD1 mutante.

Assim, essa mutação, que resulta na substituição de uma alanina por valina na posição 4 da codificação proteica, é a causa mais comum nos EUA, sendo associada a rápida progressão da doença e raramente apresenta sinais de acometimento do NMS.

 Histologicamente é capaz de ocasionar uma degeneração dos neurônios motores alfa do corno anterior da medula e dos tratos corticoespinhais. Essa degeneração produz anormalidades nos neurônios motor superior e inferior, com um alto grau de variabilidade, dependendo do que predominar em determinado momento.

As principais características clínicas, como já foram mencionadas, são a atrofia muscular progressiva, a fraqueza e as fasciculações. Há também um envolvimento de músculos voluntários, no entanto, com preservação da musculatura voluntária dos olhos e do esfíncter urinário.

Classicamente, manifesta-se no início com fraqueza e atrofia das mãos, particularmente dos interósseos, com espasticidade e hiperreflexia nas extremidades inferiores. Todavia, as extremidades inferiores podem apresentar hiporreflexia, nos casos em que houver predomínio de lesão dos membros inferiores.

Disartria e disfagia são causadas pelo envolvimento conjunto dos NMS e NMI, além de atrofia e fasciculações na língua, o que também é ocorrência comum. Mesmo que o déficit cognitivo seja considerado ausente na ELA, existe cerca de 1-2% dos casos que estão associados à demência. Ocasionalmente, as alterações cognitivas podem preceder às características da ELA.

Têm determinados momentos em que o diagnóstico diferencial pode ser difícil, principalmente quando se quer distinguir ELA das outras Mielopatias Espondilóticas Cervicais.

A Eletroneuromiografia (EMG) na maioria dos casos não é imprescindível para o diagnóstico. Mesmo que fibrilações e ondas agudas positivas sejam observadas em casos avançados. Achados de NMI nos membros inferiores e fasciculações da língua, somados a ausência de alterações na região lombar da medula espinal, sugerem a presença de ELA.

A Punção Lombar (PL) pode revelar um aumento discreto na dosagem de proteína, revelando o potencial imunológico da doença.

Existem mecanismos que mostram a perda dos neurônios motores, incluindo alterações no transporte axonal, anormalidades de neurofilamentos, toxicidade mediada pelo aumento dos níveis do neurotransmissor glutationa e agregação de outras proteínas (como a TDP-43 que algumas vezes é encontrada em inclusões citoplasmáticas de neurônios na ELA).

Alguns estudos, os quais ainda estão em andamento, principalmente no uso de Riluzol (RILUTEK®), que inibe a liberação pré-sináptica de glutamato, indicam que doses de 50-200mg/dia aumentam a sobrevida livre de traqueostomia em 9-12 meses, embora em cerca de 20 meses a melhoria seja ainda mais modesta ou até inexistente.

Grande parte dos cuidados é direcionada para a diminuição de incapacidades:

                                  I.         Aspiração pode ser tratada com:

  1. Traqueostomia;
  2. Alimentação por SNG/SNE;
  3. Gastrostomia;
  4. Injeção de teflon nas cordas vocais.

 

                                II.         Nos casos em que houver predomínio do NMS, a espasticidade pode ser tratada com, geralmente:

  1. Baclofeno: também pode aliviar as cãibras, que são muito comuns;
  2. Diazepam.

 

A grande maioria dos pacientes vem a óbito dentro de cinco anos após o início da doença, tendo uma sobrevida média de 3-4 anos. A expectativa de vida dos pacientes com sintomas orofaríngeos proeminentes é mais curta, em geral por causa das complicações relacionadas à aspiração.

 

Prof. Dr. Gerardo Cristino Filho

Acd. Thomas Dominik de Souza dos Reis